La pancréatite aiguë est une maladie consistant en une inflammation rapide du pancréas. En fonction de sa gravité, elle peut avoir de graves complications et une grande mortalité malgré le traitement. Alors que les cas modérés se normalisent grâce à des mesures conservatives ou à l’endoscopie, les cas graves nécessitent une chirurgie (souvent plus d’une intervention) pour endiguer l’évolution de la maladie.
Historique La maladie était connue avant le , mais son mécanisme non élucidé. Claude Bernard, dans son ouvrage Leçon de physiologie expérimentale publié en 1858 suggère le rôle de la circulation biliaire. En 1902, Eugène Opie donne un rôle prédominant à une obstruction des voies biliaires par un calcul Opie E. « The relation of cholelithiasis to disease of the pancreas and to fat necrosis » Johns Hopkins Hosp Bull. 1901;12:19–21.
Épidémiologie Elle est responsable de près de annuelles aux États-Unis et son incidence croît avec le temps Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. « Acute pancreatitis » Lancet 2008;371:143-152. En France, selon la conférence de consensus de 2001 la Société nationale française de gastroentérologie, le taux d'incidence est (population âgée de plus de 15 ans).
Les quatre cinquièmes sont des formes bénignes. L'incidence des formes graves est stable tant aux États-Unis qu'en Europe Yadav D, Lowenfels AB. « Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis: a systematic review » Pancreas 2006;33:323–330..
Causes Les deux causes les plus fréquentes de pancréatite aiguë sont la consommation excessive d'alcool et la lithiase biliaire qui représentent chacune environ 40 % des cas.
Elle peut être d'origine métabolique : alcoolisme (40 % des cas aussi), hypertriglycéridémie, hypercalcémie...
Elle peut être secondaire à un obstacle mécanique sur la voie d'excrétion biliaire : lithiase biliaire, surtout si ces dernières sont petites, complication d'une opération ou d'un traumatisme ou d'une pancréatographie rétrograde (qui complique environ 5 % de ces dernières Freeman ML, Nelson DB, Sherman S « Complications of endoscopic biliary sphincterotomy » N Engl J Med. 1996;335:909–918), secondaire à une tumeur du pancréas.
Elle peut être également un effet indésirable de certains médicaments (moins de 2 % des cas Lankisch PG, Droge M, Gottesleben F. « » 1995:37;565–567). La codéine fait partie des médicaments pancréatotoxiques.
Il existe des causes infectieuses : virales (Cytomégalovirus, virus ourlien…), parasitaires (helminthiase…), bactériennes rarement.
Il existe des causes plus rares : héréditaire (mutation au niveau du gène de 1 (PRSS1), SPINK1, ou CFTR Le Bodic L, Bignon JD, Raguenes O. « chromosome 7 » Hum Mol Genet. 1996;5:549–554) ; lupus érythémateux disséminé ; périartérite noueuse ; maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique. variantes anatomiques : pancréas divisum, pancréas annulaire, DKPA.
Dans près de 8 % des cas, la pancréatite est « idiopathique » (sans cause trouvée)Louis Buscail, Barbara Bournet, Pierre Andrau et Jean Escourrou. « Quels examens devant une pancréatite aiguë non A non B ? » Gastroentérologie Clinique et Biologique 2007;31(2):227-232. lire en ligne Article gratuit.. Dans certains cas des troubles du métabolisme ou du catabolisme des polyamines semblent impliqués, expérimentalement confirmés sur le modèle animal murinAlhonen, L., Parkkinen, J. J., Keinänen, T., Sinervirta, R., Herzig, K. H., & Jänne, J. (2000) « » Proc. Natl. Acad. Sci. U S A 2000;97:8290-8295 (résumé). selon des études faites depuis la fin des années 1990 sur des animaux de laboratoire (génétiquement modifiés pour présenter de tels troubles).
Un défaut d'adressage des hydrolases acides, au niveau du réseau transgolgien, conduit à la présence de ces dernières au niveau des zymogènes (petites cellules pancréatiques déversant par exocytose des enzymes digestives). La présence de ces hydrolases acides dans les zymogènes est incriminée dans les pancréatites aigües.
Physiopathologie Il consiste en une sécrétion importante et inappropriée par le pancréas d'enzymes protéolytiques, particulièrement la trypsine, enzyme de digestion, et qui ne peut être évacuée dans le système canalaire pancréatique vers le duodénum. L'irritation de la graisse péripancréatique par ces sécrétions provoque une « auto-digestion » et une réaction inflammatoire qui va aggraver les lésions.
La cause de la pancréatite alcoolique est moins claire. Elle pourrait être due à un déficit d'inactivation de la trypsine ou d'élimination de cette dernière.
Clinique La douleur est quasi constante. Elle est à prédominance épigastrique, irradiant dans le dos (transfixiante) et soulagée par l’antéflexion (position penchée en avant), d’où la classique position en « chien de fusil ». Elle est le plus souvent à début brutal, pouvant être prolongée plusieurs jours en l’absence de traitement. Elle peut être majorée par la palpation.
Les nausées et vomissements sont fréquents pouvant témoigner d'un syndrome occlusif par iléus réflexe.
Rarement, il peut exister des ecchymoses péri-ombilicales (signe de Cullen) ou des flancs (infiltrat sanguin rétro péritonéal, signe de Grey-Turner), qui sont des signes de gravité.
Examens complémentaires
Biologie La destruction d'une partie du pancréas entraîne le relargage de deux enzymes : la lipase et l'amylase dont le taux augmenté peut être mesuré dans le sang.
Le diagnostic est porté devant une élévation du taux sanguin de lipases (lipasémie) supérieure à 3 fois son taux normal (soit ≥ ). Le taux reste élevé pendant plusieurs jours, permettant parfois un diagnostic rétrospectif Sternby B, O'Brien JF, Zinsmeister AR, DiMagno EP. « » Mayo Clin Proc. 1996;71:1138–1144. .
Les taux sanguin et urinaire d’amylase (amylasémie et amylasurie) sont aussi augmentés au bout de quelques heures et pendant plusieurs jours lors des pancréatites aiguës mais sont moins spécifiques et moins sensibles Clavien PA, Robert J, Meyer P. « » Ann Surg. 1989:210;614–620. et il n'est donc plus recommandé de les doser pour poser le diagnosticHaute autorité de santé (HAS) « Évaluation de l’amylasémie et de la lipasémie pour le diagnostic initial de la pancréatite aiguë », France, juillet 2009..
Imagerie Les clichés radiographiques standards n'apportent que peu d'informations : niveaux liquides inconstants sur l'abdomen sans préparation, discrets épanchements pleuraux sur la radiographie du thorax. De même, l'échographie abdominale est peu contributive, le pancréas étant une structure profonde, dont l'analyse par les ultrasons est rendue difficile par l'interposition des gaz digestifs. Ce dernier examen est cependant important pour rechercher une cause (calcul biliaire) à la pancréatite.
Recherche de la cause Il repose sur plusieurs éléments : les données de l'examen clinique, la biologie, l'échographie abdominale, le scanner abdominal, l'IRM biliaire et l'échoendoscopie (nécessite une anesthésie générale). Il n'est pas rare d'avoir recours à tous ces examens en cas de pancréatite atypique.
Les deux causes principales de pancréatite aiguë sont : L'origine biliaire : un ou plusieurs petits calculs sortent de la vésicule, passent dans le cholédoque et viennent se bloquer au niveau de la papille duodénale, qui est l'endroit où se réunissent le cholédoque et le canal du pancréas (canal de Wirsung) avant de s'aboucher dans le (début de l'intestin grêle). Les arguments cliniques en faveur de cette origine sont un âge supérieur à 50 ans et un sexe féminin (deux fois plus fréquent). Le meilleur marqueur biologique de pancréatite biliaire est l’élévation des ALAT, qui doivent être dosées précocement (au-delà du seuil de trois fois le taux normal, leur valeur prédictive positive est de 85 %Johnson CD, Besselink MG, Carter R, Acute pancreatitis, BMJ, 2014;349:g4859, mais un taux normal n’élimine pas le diagnostic). De même, l'élévation conjointe à celle de la lipase (marqueur biologique de la pancréatite), de la Gamma-GT et des phosphatases alcalines évoquent un obstacle sur les voies biliaires et doivent donc faire rechercher une lithiase du cholédoque. L’élévation de la bilirubine conjuguée qui peut entrainer un ictère (jaunisse) peut témoigner d'un obstacle majeur sur le cholédoque et orienter le diagnostic étiologique de la pancréatite vers un obstacle (calcul, tumeur). L'existence de calculs de la vésicule à l'échographie, d'une dilatation du cholédoque sont des arguments évocateurs. L'écho-endoscopie est l'examen de référence en cas de doute. En cas de calculs l'échoendoscopie peut être immédiatement suivie pour profiter de l'anesthésie générale, d'un cathétérisme rétrograde des voies biliaires (KTR) permettant grâce à des opérateurs entrainés et du matériel très spécialisé, d'extraire des calculs du cholédoque et d'agrandir au bistouri électrique la papille duodénale (sphinctérotomie) ; L'alcool : un terrain alcoolique et l'absence d'autre cause notamment de calcul vésiculaire et de dilatation des voies biliaires en échographie sont des éléments en faveur de l'origine alcoolique.
Les autres causes représentent environ 15 % des pancréatites aiguës. Leur diagnostic étiologique peut être très difficile.
Le scanner abdominal qui est l'examen de référence dans la prise en charge immédiate de la pancréatite aiguë, permet de faire l'état des lésions mais aussi dans certains cas d'orienter vers une cause. Une dilatation des voies biliaires ou du canal du pancréas (canal de Wirsung) oriente vers un obstacle. Une atteinte hépatique, une circulation sanguine anormale dans le ventre peuvent orienter vers l'alcool. Des calcifications du pancréas se voient également en cas alcoolisme mais aussi dans certaines pancréatites familiales. Des kystes pancréatiques pourront orienter vers une maladie des canaux pancréatiques (TIPMP). L'IRM biliaire est également un très bon examen. De réalisation aisée et rapide, elle permet sans anesthésie et sans risque iatrogène, le diagnostic de petits calculs des voies biliaires et d'anomalies des canaux pancréatiques.
En cas de doute persistant sur la cause, l'échoendoscopie du pancréas (la sonde d’échographie située en tête d’un endoscope souple type fibroscopie d'estomac est positionnée dans le duodénum) permet de mettre en évidence des anomalies millimétriques et de retrouver une cause dans 40 à 80 % des cas inexpliquésWilcox CM, Varadarajulu S, Eloubeidi M, Role of endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis: a systematic review, Gastrointest Endosc, 2006;63:1037-45. En cas de suspicion de tumeur ou de kyste, il est possible de pratiquer des prélèvements (biopsies) ou des ponctions.
L'imagerie par résonance magnétique peut être une aide au diagnostic.
Pronostic La pancréatite aiguë « grave » est définie par l’existence d’une défaillance d’organes et/ou par la survenue d’une complication locale (nécrose, abcès ou pseudokyste). Elle est associée à une mortalité de 30 %. Elle concerne environ un cas sur cinqGislason H, Horn A, Hoem D et al. Acute pancreatitis in Bergen, Norway. A study on incidence, etiology and severity, Scand J Surg, 2004;93:29-33.
Les éléments d’appréciation de la gravité du pronostic suivant doivent permettre de sélectionner et d’orienter les malades graves vers un service de réanimation :
Le terrain : sujet âgé, obésité, insuffisances organiques préexistantes Les éléments d’évaluation de la défaillance d'un ou plusieurs organes : cardiaques, respiratoires, neurologiques, rénaux ou hématologiques Les scores biocliniques spécifiques, en particulier le score de Ranson La C reactive protein (CRP) dont l'augmentation au cours de l’évolution doit faire rechercher une aggravation locale. Le score morphologique de Balthazar, évalué sur le scanner abdominal réalisé sans puis avec injection de produit de contraste, au mieux entre 48 et du début des douleurs.