Le vitiligo , peut-être du latin vitium (« défaut, vice ») ou vitelius (« viande blanche des veaux »), est une maladie chronique de l'épiderme. Ce trouble pauci-symptomatique se caractérise par des zones dépigmentées (leucodermie) sur la peau et parfois par une dépigmentation des poils (leucotrichie). Les macules blanches ou taches circonscrites sur la peau, de dimension, d'aspect et de localisation variables, sont plus ou moins évolutives, et plus ou moins généralisées. Cette maladie auto-immune acquise survient lorsque les mélanocytes meurent ou sont incapables de fonctionner normalement. Elle évolue par poussées, sous l'influence de différents facteurs comme le stress, l'anxiété, le choc psychologique ou les frottements, et apparaît parfois au contact de produits chimiques (rares cas). Les causes du vitiligo sont peu connues. Des recherches suggèrent cependant que la maladie puisse provenir de désordres auto-immuns, de prédispositions génétiques, de stress oxydatifs. Le vitiligo peut par ailleurs être d'origine neuronale ou virale.
Origine Le terme fut employé pour la première fois par Aulus Cornelius Celsus au , dans son livre De MedicinaEzzedine K, Eleftheriadou V, Whitton M, Vitiligo, Lancet, 2015;386:74–84.
Épidémiologie Le vitiligo est une affection relativement fréquente, affectant de la population mondiale, sans prédominance de sexe Taïeb A, Picardo M. « Vitiligo » N Engl J Med. 2009;360:160. Résumé.
Une part importante des personnes atteintes ne seraient pas diagnostiqués (jusqu'à 40 % aux États-Unis).
En revanche, certaines ethnies semblent plus touchées, possiblement du fait de facteurs environnementaux, comme la pollution en Inde (prévalence allant jusqu'à 8,8 %), mais également du fait de connectivités avec d'autres maladies auto-immunes (psoriasis, lupus, polyarthrite rhumatoïde, diabète de type I), lesquelles ont elles-mêmes des prévalences différentes selon les pays. La manifestation et le développement de la maladie peuvent se produire à tout âge, même si la plupart des personnes atteintes développent le vitiligo avant l'âge de 20 ans.
C'est la cause la plus fréquente des dépigmentations. Causes Les causes de la maladie ne sont pas encore bien expliquées. Néanmoins, certains facteurs sont déjà identifiés. Cette maladie est principalement d'ordre génétique, et est liée à des troubles endocriniens ou auto-immuns systémiques. Le facteur génétique semble important. On compte au moins onze gènes impliqués, dont le NALP1 (« NACHT leucine-- 1 ») et le TYR (codant la tyrosinase) Ying Jin, Christina M. Mailloux, Katherine Gowan , « Variant of TYR and Autoimmunity Susceptibility Loci in Generalized Vitiligo », The New England Journal of Medicine, 6 mai 2010, 362, . . Le vitiligo est donc une affection polygénique.
Un facteur auto-immun peut être aussi associé. En effet, les gènes qui influent sur la maladie jouent un rôle dans l'activité du système immunitaire. Certaines études montrent aussi une augmentation de la libération de TNF-α (Tumor Necrosis Factor alpha) par les cellules du système immunitaire. Les TNF-α sont des cytokines. Cette augmentation se fait au niveau de la peau atteinte, et de sa périphérie immédiate.
D'autres facteurs sont aussi associés à cette pathologie. Des études montrent que la dépigmentation est due à la fragilisation des mélanocytes. On ne parle plus de destruction des mélanocytes, mais de détachement dû à une fragilisation.
En situation clinique, les patients rapportent que le vitiligo apparaît après un traumatisme, après avoir été malade, ou encore à la suite d'un stress. Un coup de soleil, ou des frictions répétées peuvent aussi être des déclencheurs , éd., , 2009.. Ces facteurs sont des facteurs déclenchants et non des causes primaires. Ils sont aussi des facteurs aggravants.
Environ 10 % des cas concernent des patients avec des membres de leurs familles également atteints pouvant évoquer une forme héréditaire.
Mécanisme Dans le vitiligo, la dépigmentation résulte d'un défaut des mélanocytes (cellules produisant la mélanine). De nouvelles études montrent que la dépigmentation peut être due à la fragilisation des mélanocytesArticle sur le vitiligo, Article rédigé par des experts de la Société française de dermatologie (SFD).. Les mélanocytes semblent devenir sensibles à la friction. Normalement, les mélanocytes se trouvent dans la partie profonde de l'épiderme. Or, les mélanocytes proches des plaques de vitiligo migrent vers les couches superficielles (cornée). Au niveau cellulaire, les mélanocytes attachés sur la lame basale se détachent. Ceci est dû à une anomalie des molécules d'adhésion de leur membrane. On ne parle donc plus de destruction des mélanocytes mais de détachement due à une fragilisation.
Néanmoins, le mécanisme qui fragilise les mélanocytes n'est pas clairement établi : théorie nerveuse : l'accumulation de neuromédiateurs ou leur libération massive lors d'un stress psychoaffectif pourraient favoriser la fragilisation des mélanocytes ; théorie auto-immune : c'est l'hypothèse la plus probable. Un pourcentage significatif de patients atteints de vitiligo souffre en plus d'une autre maladie auto-immune. C'est souvent une thyroïdite de Hashimoto, une maladie de Basedow, une maladie d'Addison, un diabète de type 1 ; théorie toxique : accumulation de radicaux libres. Ils sont nocifs pour les mélanocytes.
Les zones atteintes ne sont plus pigmentées. Elles sont donc très sensibles aux rayons ultraviolets. Normalement, la mélanine protège du soleil grâce au bronzage. Dans certains cas, on constate aussi une concentration de mélanine (zone plus sombre) autour des zones atteintes.
Diagnostic Examen clinique Le diagnostic du vitiligo se fait généralement chez un dermatologue. Il repose essentiellement sur la constatation de lésions caractéristiques sur la peau. En effet, le vitiligo se caractérise par des « taches blanches » sur la peau. Le caractère symétrique ou non des taches est aussi étudié. L'utilisation d'une lampe de Wood peut être utile pour aider à dépister les taches pâles ou un début de maladie. Cela permet aussi d'observer l'évolution de la maladie d'une consultation à l'autre. Deux formes principales ont été décrites : segmentaire (une seule zone du corps touchée, de type motif unilatéral) ou généralisée (cas le plus fréquent, plusieurs zones touchées).
La forme segmentaire est un peu plus fréquente chez l'enfant, surtout au niveau du visage, avec une progression plus rapide .
Bilan biologique Ce genre d'examen clinique suffit dans la plupart des cas. Cependant, il peut être utile d'effectuer un bilan biologique complémentaire. En effet, le vitiligo peut être associé à des maladies auto-immunes notamment des problèmes de thyroïde (dont la thyroïdite d'Hashimoto ). On le trouve notamment dans la polyendocrinopathie auto-immune de type . Il associe : insuffisance surrénale chronique par rétraction auto-immune corticale, dysthyroïdie, vitiligo, diabète de type 1, connectivites (notamment polyarthrite rhumatoïde et lupus érythémateux disséminé).
Les stades évolutifs de la maladie On peut classifier la maladie selon trois grands stades évolutifs : stade 1 : dépigmentation incomplète de l'épiderme qui n'est pas blanc mais bistre, avec persistance des poils noirs ; stade 2 : peau franchement blanche avec persistance de poils noirs ; stade 3 : peau très blanche, poils blancs ou peau très blanche avec absence de poils.
Des taches aux stades 1 et 2 pourront être repigmentées grâce à un traitement médical, contrairement aux taches de stade 3. Le seul traitement possible pour celles-ci sera la greffe.
Traitement Examens La première consultation a pour but l'explication de la maladie au patient. Un examen clinique complet se doit d'être mené. Les possibilités et les limites des traitements sont expliquées au patient. Après un premier examen, un deuxième plus approfondi doit être mené, permettant d'évaluer la réserve de mélanocytes épidermiques et pilaires. La décision de la mise en place ou non d'un traitement sera alors prise.
Choix d'un traitement adéquat Le choix du traitement est déterminé après un examen soigneux. La mise en place d'un traitement n'est pas une chose facile. En effet, les taches présentes sur le corps d'une personne malade ne sont pas forcément toutes au même stade évolutif. De plus, les taches présentes sur le visage, le tronc et les membres sont facilement repigmentables. Ce qui n'est pas le cas des taches présentes sur les extrémités.
Il existe différents types de traitement du vitiligo. Certains traitements sont plus adaptés à certaines formes de la maladie, cependant, l'efficacité des traitements est étroitement liée à l'état psychologique du malade (état dépressif ou de stress permanent) et aux frictions mécaniques sur la peau. D'où la prise en charge psychologique nécessaire.
But des traitements
Le but des traitements médicaux est de stimuler la multiplication des mélanocytes encore présents au niveau de l'épiderme. Ainsi, une repigmentation de la peau pourrait avoir lieu.
Lorsqu'un patient ne répond à aucun de ces traitements et que le vitiligo est stable depuis au moins un an, un traitement chirurgical est envisageable.
Traitements Les différents traitements envisageables sont les suivants. Le traitement du vitiligo se fait très souvent par combinaison de différents traitementsArticle sur les traitements du vitiligo, Article rédigé par l'association française du vitiligo (comité scientifique). mais le premier traitement approuvé par les autorités européennes Opzelura® ou Ruxolitinib est indiqué en monothérapie.
Traitement médical
Les corticoïdes Participe à la stabilisation de la dépigmentation et favorise la repigmentation de zones localisées. Taux d'amélioration variant de .
Effets supplémentaires : effets immunosuppresseurs et anti-inflammatoires.
Effets indésirables : atrophie cutanée et dilatation des petits vaisseaux sanguins situés près de la surface de la peau. Formation de lésions de couleurs rouges et violettes. Possibilité d'insomnies, agitation, prise de poids. Le traitement aux corticoïdes de classe 3 ou 4 doit être limité à une durée d'utilisation de deux à quatre mois, en alternance avec des corticoïdes plus faibles d'action.
Immunosuppresseurs
Deux immunosuppresseurs : Tacrolimus 0,1 % et Pimercrolimus 1 %.
Pas d'atrophie cutanée, moins d'effets indésirables, durée d'utilisation longue possible. Le Tacrolimus en pommade est aussi efficace que les corticoïdes pour la repigmentation, avec une grande efficacité dans les zones du visage et du cou. Ces inhibiteurs de la calcineurine empêchent la diminution de l'inflammation et de la réponse immune, en réduisant la synthèse de lymphocytes T, donc en réduisant la synthèse de molécules proinflammatoires. On constate de bons résultats et un taux de réponse entre 60 et 90 %.
Analogues de la vitamine D Inhibe la prolifération de lymphocytes T et stimule la formation des mélanocytes. Du fait des trop nombreux effets indésirables liés à la prise de vitamine D, ce sont des analogues à la vitamine D qui sont prescrits. Leur action est moins importante sur le métabolisme du calcium. Ils peuvent être utilisés en association avec des corticoïdes ou de la photothérapie. Ces analogues de la vitamine D ne présentent que très peu d'effets indésirables et sont très bien tolérés.
Photothérapie
Traitement de référence du vitiligo, mais il faut prendre des précautions. Par exemple, s'assurer que le patient présente une réserve suffisante en mélanocytes, car la technique repose sur la stimulation du développement et de la migration des mélanocytes. Différents traitements de photothérapie :