La maladie de Waldenström ou lymphome lymphoplasmocytaire est un lymphome sécrétant des IgM qui provient de lymphocytes B activés. Pratiquement tous les patients passent d'abord par une phase de gammapathie monoclonale de signification indéterminée de type IgM, mais les cellules B clonales de la gammapathie monoclonale de signification indéterminée portent déjà la signature moléculaire d'un clone malin. Environ 20 % des patients ont un diagnostic préalable de macroglobulinémie de Waldenström non évolutive ou « smoldering » (macroglobulinémie de Waldenström indolente) avant de progresser vers une maladie active ou symptomatique. La macroglobulinémie de Waldenström indolente est définie par une infiltration de la moelle osseuse par le lymphome lymphoplasmocytaire supérieure à 10 % et/ou un taux de protéine monoclonale supérieure à 3 g/dL, en l'absence de symptômes liés à la macroglobulinémie de Waldenström nécessitant un traitement.
La maladie de Waldenström est rare puisque l’on recense chaque année trois à cinq nouveaux cas par million d’habitants, soit environ en France. L’âge moyen au moment du diagnostic est de . L’origine de cette maladie demeure inconnue. Elle n’est ni contagieuse ni héréditaire, mais une prédisposition génétique familiale semble établie. Les trois quarts des malades sont des hommes.
La maladie a été décrite la première fois par le médecin suédois Jan G. Waldenström (1906-1996) en 1944.
Incidence
Tableau clinique La maladie de Waldenström progresse très lentement et est souvent asymptomatique. On retrouve parfois les signes cliniques suivants : asthénie progressive ; adénopathies dans 20 à 30 % des cas, fermes, indolores, non adhérentes et le plus souvent cervicales, axillaires ou inguino-crurales ; splénomégalie ou hépatosplénomégalie modérée ; syndromes hémorragiques cutanés, muqueux voire rétiniens ; syndrome d'hyperviscosité ; neuropathie périphérique dans 5 à 10 % des cas, symétrique, sensitive.
Biologie La numération formule sanguine est souvent normale. On retrouve parfois certaines anomalies non spécifiques : anémie arégénérative modérée à sévère, normocytaire ou faussement macrocytaire, hématies en rouleaux ; hyperleucocytose modérée (< ) ou neutropénie modérée, monocytose modérée, lymphocytose normale ou augmentation modérée ; plaquettes normales ou thrombopénie dans 10 % des cas ; allongement du temps de saignement par thrombopathie ; vitesse de sédimentation très accélérée (> voire à la ) ; hyperprotidémie > 80 voire ; l’électrophorèse des protéines met en évidence un pic monoclonal bêta ou gamma ; l’immunoélectrophorèse met en évidence une IgM monoclonale κ dans 75 % des cas ou λ dans 25 % des cas, avec IgG et IgA normales ou abaissées. C'est par ailleurs ce pic IgM qui donne son nom de "macroglobulinémie", les IgM (souvent pentamériques) étant des globulines de grande taille ; calcémie normale ; protéinurie de Bence-Jones. : chaînes légères libres dans les urines ; protéinurie totale faible.
Myélogramme Il met en évidence une infiltration lymphoïde polymorphe représentant de 20 à 100 % des cellules médullaires : infiltration lympho-plasmocytaire polymorphe de la moelle ; fibrose et mastocytose réactionnelle, inconstantes.
Diagnostic différentiel le myélome à IgM (2 % des myélomes : insuffisance rénale, protéinurie, hypercalcémie plus fréquentes, évolution plus rapide) ; les rares leucémies lymphoïdes chroniques avec pic d’IgM < ; les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS ) à IgM : le taux est souvent plus faible, pas d’infiltration médullaire, stabilité sur trois ans ; les lymphomes non sécrétant ; des IgM monoclonales peuvent être retrouvées lors d’infections, de carcinomes, de maladies auto-immunes, de lymphomes B sécrétant.
Complications Neuropathies périphériques, dont les polyneuropathies démyélinisantes associées aux anticorps IgM anti-MAG. Atteinte du système nerveux central (syndrome de Bing et Neel). Amyloses Hyperviscosité très forte Hémorragies Infections (à la suite d'une chute de globules blancs lymphopénie, neutropénie) Cryoglobulinémies de type 1 : syndrome de Raynaud, arthralgie, vascularite Syndrome d'anémie hémolytique auto-immune (AHAI) froid Syndrome de Willebrand Thrombopathie Syndrome de Schnitzler : urticaire chronique, ostéocondensation et IgM monoclonale, arthralgies et fièvre
Traitements L’évolution spontanée est variable et dans certains cas, la maladie reste stable pendant des années (2 à 10 ans).
Dans les formes asymptomatiques avec un taux stable de l’IgM, on propose l’abstention thérapeutique seule avec surveillance. Dans les formes symptomatiques et/ou avec une augmentation des taux de l’IgM, on propose différents types de chimiothérapie, en fonction du stade tumoral : Dans les formes lentes, on propose une monochimiothérapie orale continue ; Dans les formes sévères rapides et/ou compliquées, on propose une polychimiothérapie ; Le sujet âgé est traité par monochimiothérapie ; En cas de manifestation auto-immune, on associe la prednisone avec le chlorambucil, le cyclophosphamide et le melphalan ; Traitement symptomatique des complications et notamment de l’anémie ; En cas de syndrome d’hyperviscosité ou de neuropathie, on propose des plasmaphérèses.
Recherche de biologie moléculaire Une mutation du gène MyD88 a été mise en évidence chez 90 % des patients.
Malades notables Relativement rare, la maladie a cependant emporté plusieurs chefs d’État ou de gouvernement : le président français Georges Pompidou (1911-1974), dont les premiers signes de la maladie remontent à 1968 et qui décéda finalement d'une septicémiePompidou sur le site de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer : http://www.fnclcc.fr ; le président algérien Houari Boumediene (1932-1978), mort d'une maladie de Waldenström avec thrombose cérébraleBoumedienne sur le site de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer : http://www.fnclcc.fr. le shah d’Iran Mohammad Reza Pahlavi présente les premiers symptômes en 1970, à l'âge de cinquante et un ans, et décède en 1980Le sang témoin et pilote de l’histoire sur http://www.md.ucl.ac.be ; le Premier ministre iranien Asadollah Alam (1919-1978), diagnostiqué à la fin des années 1960 ; la Première ministre israélienne Golda Meir (1898-1978), dont le cas est plus mystérieux, et dont on pense finalement qu'elle était plutôt atteinte d'un lymphome de faible malignité compliqué à la fin de métastases osseuses et hépatiquesGolda Meir sur le site de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer : http://www.fnclcc.fr. le comédien français Sady Rebbot meurt de la maladie de Waldenström le à l'âge de .
Notes et références
Voir aussi Articles connexes Maladie et mort de Georges Pompidou
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