thumb|Les placebos sont typiquement des substances inertes comme des pilules composées uniquement d'excipients.
Un placebo ou placébo (du latin placebō : « je plairai », de placeō : « je plais »Le terme apparaît dès le Moyen Âge dans l'expression « Placebo Domino» (du latin, je plairai au Seigneur), tirée d'une traduction biblique du Cfr , Minerva Med, avril 2005, 96(2), 121-124.) est un procédé thérapeutique n'ayant pas d'efficacité propre ou spécifique mais agissant sur le patient par des mécanismes psychologiques et physiologiques. Il existe diverses formes de placebo (médicamenteuses, physiques, chirurgicales). Dans le domaine du médicament, un est un traitement sans aucune substance active ; un est un produit actif sur le plan pharmacologique mais dépourvu d’effet sur la pathologie traitée, ou bien dont l’efficacité a été insuffisamment démontrée.
Les placebos sont utilisés en recherche médicale dans les groupes contrôles pour l'évaluation de traitements médicaux. Un médicament efficace est défini par son efficacité supérieure à celle d'un placebo ou par son efficacité supérieure au médicament de référence. Tout traitement peut cependant à la fois avoir un effet spécifique et un effet placebo (voire nocebo)L'effet placebo. Un voyage à la frontière du corps et de l'esprit. Ivan O. Godfroid, Charleroi, Socrate Éditions Promarex, 2003..
L’effet placebo ou effet placébo correspond au résultat psycho-physiologique positif (bénéfique) constaté après l'administration d'une substance ou la réalisation d'un acte thérapeutique, indépendamment de l'efficacité intrinsèque attendue du traitement. Il a été observé chez des patients ou sujets d'expérience pour un groupe varié de symptômes et maladies.. D'après Hróbjartsson et Gøtzsche, l'effet placebo comparé à une absence de traitement ne se traduit par aucun effet clinique important. Dans les cas où les patients rapportent une diminution de douleur, il est difficile de distinguer les effets rapportés d'un possible biais de notification. Une diminution de symptômes après traitement par placebo peut s'expliquer par un processus naturel de guérison.
La réponse placebo varie en fonction de plusieurs facteurs : contexte thérapeutique, personnalité du médecin, attentes du patient, nature de la relation médecin-patient, forme, coût et complexité du traitement Cette réponse n'est pas uniquement psychologique mais a des réalités biochimiques.
L'effet psychologique ou physiologique lié à la prise d'une substance inerte n'est pas toujours bénéfique, il peut être dommageable pour l'individu : c'est l'effet nocebo (du latin : « je nuirai »), terme introduit en 1961 par Walter Kennedy.
Aspects historiques
Le placebo Classification : Placebo pur et impur On peut faire la différence entre deux types de placebos : Placebo pur : il s’agit d’un traitement dénué de toute substance ou effet actif, mais ayant l'aspect et le goût de celui qu'il substitue. Le placebo pur n'est pas un médicament. Par exemple, il peut être trouvé sous forme de comprimés d’amidon, de sucre, de lactose ; des injections de sérum physiologique. Placebo impur : il s’agit d’un traitement ayant des principes actifs démontrés mais qui est inefficace dans le cadre de la pathologie pour laquelle il a été administré ; ou bien un produit qui contient des molécules plus ou moins actives mais dont l'efficacité n'a pas été scientifiquement démontrée. Par exemple des vitamines pour soigner une maladie non liée à des carences alimentaires.
Efficacité Le placebo a une efficacité prouvée chez le sujet sain Rosenweig G, Brohier S, Zipfel A. « The placebo effect in healthy volunteers : influence of experimental conditions on physiological parameters during phase studies » Br J Clin Pharmacol. 1995;39(6):657-64. , avec une moyenne de patients ressentant un effet quelconque de 15 à 30 % selon les études. Selon Jean-Marie Besson, directeur de l'unité de neurobiologie de la douleur à l'Inserm, . Il pourrait atteindre 60-70 % dans les migraines ou les dépressions. L'état de certains patients souffrant d'affections réputées « incurables » se trouve parfois objectivement amélioré Mémoire universitaire consacré au placebo dans les essais cliniques (2002)..
Selon l'Association française pour l'information scientifique (AFIS), ces chiffres sont sans doute à reconsidérer considérant de nombreux biais/effets non pris en compte dans les études concernées(Guérison naturelle du patient, effet Hawthorne, régression à la moyenne, paradoxe de Simpson, phénomène de Rogers…).
Le placebo agit non seulement sur des signes subjectifs (douleur, anxiété, dépression, etc.), mais également sur des signes mesurables cliniques (fréquence cardiaque, pression artérielle) et biologique (ionogramme sanguin, cortisolémie, numération leucocytaire). Selon Alain Autret, neuro-psychiatre, il a été pour les douleurs, les nausées, l’asthme et les phobies.
La durée d'action d'un placebo est plus courte que celle d'un médicament, et la réponse au placebo nettement plus variable que celle au médicament.
L’effet d’un médicament actif comporte pour une part un effet placebo, par exemple si le patient ressent une baisse de douleur alors que la substance ingérée n'est pas encore active.
L'effet placebo peut fonctionner quand le patient est informé qu'il prend un placebo. Néanmoins, des effets plus importants sont observés quand les patients ne sont pas informés de l'utilisation d'un placebo.
Comparatif entre intervention placebo et absence de traitement Une revue systématique publiée par Cochrane en 2010 sur les effets des traitements placebos a étudié 202 essais comparant un traitement placebo à une absence de traitement dans 60 problèmes de santéHróbjartsson A, Gøtzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD003974. DOI: 10.1002/14651858.CD003974.pub3. . Les conclusions des auteurs rapportent : .
Utilisations L’utilisation d’un placebo est indispensable dans les essais cliniques pour obtenir un groupe contrôle avec une analyse en simple aveugle (le patient ne sait pas ce qu'il reçoit) ou en double aveugle (ni le médecin, ni le patient ne connaissent ce qui est donné). Le premier essai de ce style date du début des années 1950.
Le placebo peut être également utilisé à titre d’aide au diagnostic dans les troubles fonctionnels, quoique l’efficacité symptomatique du placebo ne soit pas un argument suffisant pour conclure à l’absence de pathologie organique.
Le placebo peut aussi être utilisé pour sevrer progressivement un patient de façon explicite : .
Des techniques médicales non efficaces (simulacres d’interventions chirurgicales, de traitement par radiations, ionisantes ou non, de prise en charge psychologique) sont également appelées placebos. Ils peuvent être utiles en évaluation d'une chirurgie : dans une « chirurgie placebo », appelée aussi « chirurgie blanche », on fait croire au patient qu'on l'a opéré en ouvrant simplement le site opératoire pour laisser les cicatrices de la chirurgie testée.. Après l'anesthésie, il ne doit pas pouvoir savoir s'il a été opéré ou pas. Des placebos existent dans l'évaluation de « mesures physiques ». Par exemple, un placebo d'acupuncture fait en piquant des points non utilisés en acupuncture traditionnelle.
Effets indésirables Les placebos amènent des effets latéraux, voire des effets négatifs. Ce phénomène a été regroupé sous le nom d’effet nocebo.
Profil du placebo-répondeur Chez l'être humain Il n’a pas été mis en évidence un profil type et spécifique de patient répondeur au placebo, que ce soient des critères intellectuels, culturels, ethniques ou psychopathologiques. Néanmoins, un certain nombre de gènes et de conditions qui touchent le patient ont été identifiés comme influant sur la réponse placebo (et sont désignés par le terme « placebome »). Les pathologies répondant au placebo sont celles dont la charge émotionnelle et la part psychosomatique sont les plus grandes, telles que dépression, douleur chronique, asthme, troubles digestifs, etc.
Des différences entre individus sont observées, déterminées en partie par le gène COMT, et qui ont mis en évidence un mécanisme neurologique impliquant le système dopaminergique du cerveau chez l'ensemble des patients qui répondent à l'effet placeboZubieta JK, Stohler CS (2009), Neurobiological mechanisms of placebo responses. Annals of the New York Academy of Sciences 1156: 198–210. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.04424.x.Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA. (2008) « Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses » Archives of general psychiatry 65: 220–231. Zubieta JK, Bueller JA, Jackson LR, Scott DJ, Xu Y. (2005) « Placebo effects mediated by endogenous opioid activity on mu-opioid receptors » The Journal of neuroscience, the official journal of the Society for Neuroscience 25: 7754–7762..
Il existe un effet placebo chez l'enfant et même le nourrissonPharmacologie du placebo. Cours de P. Lemoine mis à jour le 2 décembre 1998, en ligne sur www.med.univ-rennes1.fr.. Il peut jouer un rôle plus important chez l'enfant que chez l'adulte Rheims S, Cucherat M, Arzimanoglou A, Ryvlin P, « » PLoS Med. 2008;5(8):e166..
Comme le précise Luana Colloca, professeure à l'université du Maryland : .
Chez l'animal L'effet placebo existe chez l'animal et est expliqué notamment par le conditionnement : .
D'autre part, le stress induit par les procédures expérimentales peut suffire à induire une réponse chez l'animal.
Déterminants de l'effet placebo Plus que le placebo lui-même ce sont des facteurs liés au contexte de traitement du patient qui déterminent l'effet placebo, lesquels peuvent être regroupés sous les appellations de ou ..
Contexte thérapeutique Les attentes et les convictions du patient, le contexte thérapeutique, et la nature de la relation médecin-patient influencent de façon importante l'effet placeboBruxelle, J., Marquez, C. & Valade, D. Doul. et Analg. (1988) 1: 19. .. Tout traitement médical actif comporte également un effet placebo du fait de ces facteurs contextuels ; ainsi, selon Jean-Yves Nau, .
La réponse placebo est liée à l'environnement médical, et aussi à l'attitude et la personnalité du médecin prescripteur : ses compétences, son charisme, sa convictionJean-François Bergmann, spécialiste de thérapeutique à l'hôpital Lariboisière, à Paris mentionne que . Source : ., son pouvoir de suggestion, imprègnent tout traitement d'un effet placebo. On parle d', suscité également en consacrant du temps au patient, avec sollicitude, écoute active, empathie, et un discours rassurant.. Si le médecin est froid et distant, on aura l’effet inverse. L’effet placebo sera inefficace, mais augmentera également le stress chez le patient.
En 1970, le docteur Arthur K. Shapiro, ..
Formes et voie d'administration
L'effet placebo est plus important pour les actes techniques, en particulier chirurgicaux.
Le placebo a, comme tout médicament, une pharmacocinétique et une pharmacodynamie. Notamment, la voie d’administration influe sur l’intensité de l’effet et la rapidité d’action. Les injections ont un effet placebo plus fort que les pilules. Pour les pilules, l'effet placebo sera proportionnel à la taille, la quantité ou le prix.
L’administration sous forme de gouttes ou de granules augmenterait également l’efficacité du placebo, probablement en nécessitant une participation et une attention soutenue (compter les gouttes, avaler les granules un par un). Une personne prenant 10 cachets d’1 mg d’une substance donnée risque fort de ressentir une amélioration plus importante de ses symptômes que si elle prend une seule pilule de 10 mg.