Le , un ATR 42 effectuant le vol Trigana Air Service 267, un vol intérieur régulier assuré par la compagnie indonésienne Trigana Air Service, s'est écrasé avant son heure prévue d'atterrissage à Oksibil, une petite ville d'Indonésie enclavée dans les monts Bintang, dans la province indonésienne de Papouasie, en provenance de la capitale de la province, Jayapura.
Avec un bilan de 54 morts ( et d’équipage) et aucun survivant, il s'agit de l'accident aérien le plus meurtrier impliquant un ATR 42, et également le pire impliquant un appareil de Trigana Air Service, depuis la création de la compagnie en .
Le comité national pour la sécurité dans les transports (KNKT) a publié son rapport final sur l'accident en . Une déviation de la trajectoire lors de l'approche à vue, l'utilisation des règles de vol à vue sans tenir compte des conditions météorologiques et du relief, ainsi que la désactivation probable du système EGPWS ont directement contribué à l'accident, aggravés par de nombreuses défaillances dans la culture de la sécurité de Trigana Air Service..
Contexte Avion et opérateur L’appareil impliqué, un ATR 42-300 immatriculé PK-YRN (numéro de série 102), avait été fabriqué en et était initialement exploité aux États-Unis, avant d’être transféré à Trigana Air Service en .. Propulsé par deux moteurs Pratt & Whitney Canada PW120, il totalise 50 133 heures de vol et 55 663 cycles (décollage/atterrissage) au moment de l'accident.
Trigana Air Service est une compagnie aérienne régionale, qui figure sur la « liste noire » des compagnies aériennes interdites de vol dans l’Union européenne et exploitant cinq autres appareils du même type et trois exemplaires d'une plus grande variante, l’ATR 72, au moment de l'accident.. Les appareils exploités par Trigana Air ont été impliqués dans graves entre et , dont ont entraîné une perte de l'appareil..
Passagers et équipage L'avion transportait et d'équipage. Le manifeste des passagers publié par Trigana Air indiquait que tous les passagers à bord étaient indonésiens. Parmi les passagers, il y avait , et . Il y avait deux pilotes, le commandant de bord Hasanuddin avait rejoint Trigana en et totalisait de vol dont sur ATR 42. L'officier pilote de ligne Aryadin Falani avait rejoint Trigana en et totalisait de vol, dont sur ATR 42. Trigana a décrit les deux pilotes comme des pilotes très expérimentés.
Parmi les passagers se trouvaient quatre agents des postes qui se rendaient à Oksibil pour distribuer la carte Sejahtera en Indonésie, un programme pour les personnes défavorisées développé et promu par le président Joko Widodo lors de sa campagne pour l'élection présidentielle de 2014 en Indonésie. Ils transportaient environ de roupies (environ )... Trois représentants du gouvernement local et deux membres du conseil des représentants régionaux étaient également présents à bord pour assister aux célébrations du anniversaire de l'indépendance de l'Indonésie.
Déroulement des faits vignette|gauche|Carte montrant le lieu de l'accident du vol 267. Le vol 267 a décollé de Jayapura, la capitale de la province de Papouasie, à (heure locale) et devait atterrir à Oksibil, une ville isolée proche de la frontière avec la Papouasie-Nouvelle-Guinée, vers . L’ n’était pas équipé d'un système d’atterrissage aux instruments (ILS) pour guider les avions vers l’atterrissage, car il se trouve trop près de montagnes..
Le contact avec l'avion a été perdu vers (heure locale), après avoir décollé de l'aéroport de Jayapura-Sentani, et environ quinze minutes avant son atterrissage prévu, après que le pilote eut demandé l’autorisation d’entamer la descente.. Rien n'indiquait qu'un appel de détresse a été lancé par l'équipage. Les pilotes devaient entrer en contact avec le personnel au sol à l’aéroport d’Oksibil vers 15 heures. Les tentatives de ceux qui se trouvaient à l’aéroport pour contacter l’avion ont échoué... Au moment de l’accident, l’avion se trouvait dans la dernière partie de son itinéraire prévu.
L'avion à turbopropulseurs transportait , et d'équipage... L'appareil transportait également de roupies en liquide (environ ), argent qui devait être distribué à des familles pauvres de la province indonésienne de Papouasie (la province la plus à l’est du pays)..
Conditions météorologiques Des déclarations contradictoires concernant les conditions météorologiques ont été publiées. La météo orageuse a été initialement citée comme une cause possible de l’accident, mais il a été ultérieurement confirmé que la météo était plutôt bonne. Le ministre des transports indonésien, Ignasius Jonan, a déclaré que les intempéries n'étaient pas la cause de l'accident. Les données du bureau local de l’Agence indonésienne de météorologie, de climatologie et de géophysique ont montré qu’au moment de l’accident, le temps était ensoleillé. L'équipage d'un autre appareil ayant atterri avant l'accident a également signalé que les conditions à l'époque étaient « bonnes »..
Cependant, plusieurs pilotes ont déclaré qu'il était difficile de voler dans la région. Le pilote Andhy Gunawan a déclaré que le terrain en Papouasie était très dangereux et a averti que les conditions météorologiques dans la région étaient également dangereuses, car la visibilité pouvait être très limitée. Le ministère des transports a reconnu que les équipements du système de la navigation aérienne indonésien étaient très obsolètes et remontaient aux années 50, en particulier dans des zones reculées telles que la Papouasie. La plupart des aéroports de Papouasie n’avaient pas d’aide à la navigation moderne à l’époque. Sans cet équipement, les aéroports et les pilotes doivent effectuer des opérations selon les règles de vol aux instruments mais s’appuyer sur les règles de vol à vue. Cela pourrait toutefois s'avérer dangereux étant donné que la météo en Papouasie était « impitoyable et imprévisible », la plupart des aéroports ne recevant aucune information sur les conditions météorologiques prévalant dans la région.
Opération de secours À , l'agence nationale indonésienne de recherche et de sauvetage (BASARNAS) a déployé un aéronef de recherche pour retrouver l'ATR 42. Plusieurs aéronefs de recherche supplémentaires ont été renforcés par une équipe de recherche à pied, le ... Des équipes de secours et près de , pompiers et secouristes et ont été envoyés sur place le lendemain de la catastrophe mais ont dû suspendre leurs recherches en raison des mauvaises conditions météorologiques. Les équipes de secours sont arrivées le sur le site du crash et ont découvert les brûlés et difficiles à identifier.... Selon les autorités, l’appareil était . Il n'y a aucun survivant...
Des habitants ont contacté la police et indiqué qu'ils avaient vu l'avion s'écraser sur le mont Tangok, dans le district de Pegunungan Bintang, dans le district d'Okbape... Les appareils de recherches ont repéré l'épave à environ d'Oksibil. Le ministère des transports indonésien a confirmé que l'épave se trouvait à une altitude de (). D'après des responsables de l'agence de recherches indonésiennes (BASARNAS), le terrain où s'est produit l'accident n'avait encore jamais été exploré par l'homme.
Recherches dans l'épave En raison du manque d'air à cette altitude élevée, les sauveteurs ont été incapables d'utiliser le transport aérien pour récupérer les victimes ou l'épave, nécessitant une récupération par voie terrestre. Le terrain lui-même a été décrit comme « très raide ». La police nationale indonésienne a envoyé trois équipes d'identification des victimes de catastrophes (DVI) dans la zone afin d'identifier les victimes de l'accident. Cependant, le mauvais temps et la faible visibilité ont entravé les efforts de recherche et de sauvetage.. Les systèmes météorologiques autour de l'épave étaient « imprévisibles », selon la BASARNAS..
Au , toutes les personnes décédées avaient été retrouvés, mais le mauvais temps empêchait la récupération des corps des victimes.. Le corps de certaines victimes était intact et présentait des brûlures, d'autres étaient mutilées et difficiles à identifier. Les photos prises sur le lieu de l'écrasement révèlent que l'avion a été fortement fragmenté en morceaux plus petits du fait de l'impact, sans aucune chance de survie pour les personnes à bord.
À la tombée de la nuit, le , dix-sept corps avaient été emportés depuis le lieu de l'accident. Les deux enregistreurs de vol ont été retrouvés le 19 et le ...
Enquête Le Comité national pour la sécurité dans les transports indonésien (NTSC ou KNKT) a ouvert une enquête sur l'accident. Conformément à la réglementation internationale, l'avion étant construit en France, le Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) a participé et a envoyé trois enquêteurs. Le constructeur aéronautique ATR a également assisté à l'enquête et a envoyé quatre conseillers techniques..
Le manifeste de vol publié par Trigana s’est avéré être erroné, il était en fait valable pour un autre vol de Trigana. En conséquence, le président de l’aéroport de Sentani a été licencié par le ministère des transports. Seize travailleurs ont également fait l'objet d'une enquête par la police en raison de leur implication. Deux membres du personnel de Trigana sont restés en détention. Ignasius Jonan, ministre indonésien des transports, a critiqué le personnel de l'aéroport, affirmant que la situation était catastrophique et qu'elle devait être résolue.
vignette|240x240px|Carte représentant la trajectoire de vol prévue (ligne blanche) et le chemin emprunté par les pilotes du vol 267 (ligne jaune). Les enquêteurs ont reconstruit la trajectoire de vol prévue du vol 267 à l'aide de Google Earth et des données de l'enregistreur phonique du poste de pilotage (CVR). Ils ont noté que l'enregistreur de données de vol (FDR) était inutilisable. L’analyse du CVR a révélé qu’à , heure locale, les pilotes du vol 267 a annoncé leur intention de se rendre directement en base gauche sur la piste. Immédiatement après, le vol 267 a dévié de sa trajectoire de vol prévue.
Ensuite, le vol 267 a dévié à droite. La zone située à droite du vol était entourée de terrains montagneux. Une partie du terrain pouvait atteindre plus de (). De plus, les conditions météorologiques imprévisibles de la Papouasie ont mis le vol en danger. Dans la région, des pilotes ont parfois signalé du brouillard qui venait « de nulle part », ce qui peut drastiquement limiter la visibilité du pilote. Bien que de bonnes conditions aient été signalées dans la région, il y avait également du brouillard localisé dans les montagnes. Selon le Comité national pour la sécurité dans les transports, d'après l'analyse du CVR, le vol 267 a pénétré dans des nuages et dans du brouillard. L'altitude du vol 267 n'était pas suffisante pour franchir les montagnes. Il est plausible que la proximité avec le terrain n'ait pas été remarquée par les pilotes.
L'équipe d'enquête a décidé d'examiner la raison de l'équipage de s'être écarté de la trajectoire de vol prévue. Ils ont vérifié le vol précédent de l'équipage entre Sentani et Oksibil. Il a été révélé que l’équipage avait fait exactement la même chose : réaliser une base gauche directe en s’écartant de sa trajectoire de vol prévue. Les enquêteurs ont ensuite déclaré que l'équipage était peut-être trop confiant avec ses compétences de pilotage. De la même façon que le vol TransAsia Airways 222, en raison de leur succès lors de l'atterrissage précédent (en volant en dessous de l'altitude minimale de sécurité), l'équipage a cru pouvoir faire la même chose à l'avenir sans prendre en compte les conséquences. L'équipage avait accumulé des milliers d'heures de vol et connaissait bien l'aéroport. En raison de leur connaissance du terrain, ils ont eu tendance à avoir confiance en leurs compétences.. Ainsi, leur conscience de la situation a été réduite de manière significative.
vignette|240x240px|La trajectoire d'approche suivi par le vol 267, avec différentes informations étiquetées.