thumb|L'étoile de vie, symbole des ambulances et des urgences aux États-Unis notamment. Le Bâton d'Asclépios peut-être absent du symbole utilisé dans d'autres pays.
L'aide médicale urgente, désignée aussi par l'acronyme AMU, est le dispositif mis en place par un État pour apporter une aide médicale aux personnes victimes d'un accident ou d'une affection brutale et inattendue. Elle comporte en général un système d'alerte, par lequel la victime ou les témoins peuvent demander cette aide médicale urgente, et des services mobiles d'intervention.
Le principe de base de l'aide médicale urgente est la « chaîne des soins médicaux urgents » : après que l'alerte ou la demande d'aide médicale urgente (DAMU) a été prise en compte, le premier secours aux victimes repose sur la collaboration entre différents intervenants, depuis le témoin, en passant par les secouristes et ambulanciers qui sont dépêchés sur place pour assurer les premiers soins. Ce dispositif constitue donc la phase pré-hospitalière de prise en charge des urgences médicales. Les étapes suivantes sont celles de la santé publique et des soignants qui chacun a son rôle dans cette chaine qui va jusqu'aux services d'urgence spécialisées des hôpitaux.
Dans les pays qui possèdent un système intégré des urgences médicales (SIUM), les patients qui sont pris en charge par les maillons de cette chaîne (les différents intervenants) sont gérés et coordonnés par un service de régulation médicale.
Historique de l'aide médicale urgente Les origines du transport pré-hospitalier ne sont pas récentes. En effet, au , l’empereur Mauricius fut le premier à créer un corps de cavaliers chargés du ramassage des blessés et de leur transport chez les barbiers (chirurgiens de l’époque). En France, il faudra attendre 1544 avant qu’une initiative de ce genre soit prise de nouveau en la personne de qui créa le grand bureau des pauvres chargé d’aller chercher à domicile les malades indigents et trop faibles pour se rendre à l’Hôtel-Dieu de Paris.
Durant la guerre de Corée et la Seconde Guerre mondiale, le service de santé américain sera le premier à se doter de matériel d’urgence, visant au déchoquage sur place des patients en arrêt cardiaque.
L'expression d'« aide médicale urgente » est née en Belgique dans la loi du .
Niveaux de soins et graduation de la réponse La difficulté de gérer l'aide médicale urgente est la fréquence aléatoire des accidents (au sens large, affection soudaine et inattendue compris) : si l'on peut déterminer un taux d'activité moyen, il faut aussi faire face à des pics d'activité dus à des événements exceptionnels (catastrophe, accident de grande ampleur), à des événements saisonniers (accidents de voiture dus à l'alcool le samedi soir, épidémies de grippe et de bronchiolite en hiver, accidents de montagne durant les vacances) ou au hasard (plusieurs accidents simultanés).
On ne peut pas résoudre ce problème en se contentant d'augmenter les effectifs et le matériel. Outre un gaspillage d'argent, les périodes de sous-activité induisent une démotivation et une perte de compétence de la part des acteurs, et des problèmes de maintenance et de logistique pour le matériel. La réponse la plus couramment développée est la graduation des secours : proposer plusieurs niveaux de soins, adaptés à l'affection. Dans beaucoup de pays, on confie cette tâche difficile à des opérateurs des services de police ou de secours qui répartissent les tâches selon des protocoles élémentaires.
Régulation médicale
La régulation médicale est assurée par une structure disposant de moyens de communication, pour recevoir la demande d'aide et contacter les acteurs de la chaîne des secours, et dirigée par un médecin régulateur. En France, la régulation médicale est assurée par le SAMU. Cette structure détermine la réponse, non pas à la demande d'aide, mais au besoin, en orientant les patients vers les ressources médicosanitaires les plus adaptées.
On peut distinguer six niveaux de réponse à un appel : conseil médical par téléphone (pouvant inclure le conseil d'aller consulter un médecin de manière non urgente) ; envoi d'un médecin de garde, ou d'un médecin urgentiste libéral, par exemple un adhérent à l'association SOS Médecins ; demander d'amener la personne aux urgences de l'hôpital le plus proche, ou si la personne ne peut s'y rendre, procéder à l'envoi d'une ambulance ; envoi d'un véhicule de prompt secours, une ambulance avec des secouristes-ambulanciers ; envoi de secours paramédicaux : une ambulance avec du personnel non-médecin, mais pouvant effectuer des gestes médicaux sur protocole (paramedics en Amérique du Nord, infirmier sapeur-pompier en France, projet PIT à l'étude en Belgique) ; envoi de secours médicaux : une ambulance avec un médecin urgentiste et un(e) infirmier(e) ; en France, il s'agit généralement d'une équipe de type SMUR.
Les réponses offertes varient selon les pays.
Cette assistance pré-hospitalière ne peut s'envisager que si le pays dispose déjà : d'une structure de soin permettant de gérer les affections non urgentes (médecins généralistes, dispensaires, hôpitaux) ; d'une structure d'accueil et de traitement des urgences (service d'urgence à l'hôpital) pouvant prendre en charge les victimes amenées par les ambulances et véhicules de prompt secours. La formation du public aux premiers secours permet d'améliorer l'efficacité du système : en informant sur les risques, en apprenant à faire une protection, cela diminue le nombre d'accidents et leurs conséquences ; en apprenant à passer une alerte rapide et précise et à se conformer aux consignes téléphoniques, cela permet d'améliorer la régulation médicale ; en apprenant la détection d'une détresse médicale, les gestes de première urgence à faire en attendant les secours et les soins, cela améliore les chances de survie des victimes.
Différentes doctrines : , et La structure du SAMU et du SMUR français est née à la fin des années 1960, avec la constatation suivante : les victimes d'accidents de voiture décédaient la plupart du temps pendant leur transport vers l'hôpital ; d'autre part, une étude de Schœmaker. a montré en 1988 que la défaillance multi-viscérale, cause de mortalité tardive en cas de polytraumatisme, était principalement due à l'hypoxie des tissus qui s'installe avant une prise en charge médicale efficace. La victime nécessitait donc des soins sur place, il fallait la stabiliser avant de la transporter, et, notamment en cas d'hémorragie, compenser la perte de sang par une perfusion pour rétablir une pression sanguine (tension artérielle) « normale ». Cette méthode est appelée par les Britanniques (littéralement « rester et jouer », dans le sens « agir sur place »).
Les États-Unis ont développé une approche différente. Ils ont remarqué que pour les traumatismes graves, les victimes décédaient dans les premières heures. Notamment, en cas d'hémorragie interne, seule une opération chirurgicale peut sauver la victime. Il fallait donc que la victime puisse être sur la table d'opération en moins d'une heure — c'est le concept de golden hour (heure d'or). Ils ont donc développé une structure basée sur des ambulances sans médecin, avec du personnel paramédical (EMT-P, ) formé à des gestes médicaux, comme l'intubation trachéale, la pose d'une voie veineuse périphérique (perfusion), l'administration de certains médicaments (bronchodilatateurs, adrénaline), mais sans possibilité d'initiative si le cas sort des protocoles prévus. Ces paramedicsEn fait ne se traduit pas par Personnel paramédical. Il est très mal défini par rapport aux (EMT). évacuent la victime le plus rapidement possible vers un (centre hospitalier), la méthode est appelée (charger et courir). En pratique cette politique héritée de la Guerre du Viêt Nam s'adapte mal à la prise en charge dans d'autres situations.
Les deux méthodes présentent des avantages et sont légitimes. Profitant de l'expérience de l'Amérique du Nord, la France a fait évoluer son système : profiter du temps incompressible (par exemple, désincarcération d'une victime piégée dans sa voiture) pour pratiquer les gestes médicaux, mais réduire les gestes avant l'évacuation afin de respecter l'heure d'or, c'est le (agir et courir) ; notamment, s'attacher à avoir une pression sanguine minimale et non plus une pression « normale », compléter le remplissage vasculaire (perfusion) par des médicaments vasopresseurs et un pantalon antichoc ; la possibilité pour les non-médecins (et notamment les ambulanciers et les secouristes) d'utiliser un défibrillateur semi-automatique (DSA), qui équipe maintenant les ambulances privées de garde au profit du centre 15 et les VSAV des sapeurs-pompiers (de nombreuses associations de secourisme se sont, elles aussi, équipées à leurs frais de DSA).
Aide médicale urgente par pays Belgique
Canada Au Canada, il y a deux niveaux de réponse : premiers répondants : ils ont une action rapide, mais ne peuvent pas transporter ; ils effectuent les gestes de prompt secours et conditionnent la victime en attendant l'arrivée de l'ambulance. Les premiers répondants peuvent aussi, si formés au niveau PR3, administrer oxygène, glucagon, épinéphrine, et nitroglycérine ; les techniciens ambulanciers (niveau 1) et paramédics (niveau 2) : ils peuvent effectuer des actes médicaux comme l'administration de médicaments sur protocole, et effectuent l'évacuation vers l'hôpital.
Espagne L'Espagne est devenue très décentralisé, chaque Région Autonome a son système dépendant de la Santé Publique locale et influencé par les changements de politique à chaque élection. Malgré tout, c'est un système comparable au réseau des SAMU français sauf pour ce qui concerne les Pompiers et le multilinguisme de certaines régions.
États-Unis vignette|Une ambulance d'aide médicale urgente (EMS) du Chicago Fire Department. vignette|Urgentistes du Chicago Fire Department en intervention. Aux États-Unis, l'aide médicale urgente est gérée par les (EMS). Ils ne sont pas dépendants des autorités de santé publique et très peu médicalisés. Ils disposent de deux niveaux de soins pré-hospitaliers : (CFR) : secouristes ; : personnel paramédical, pouvant effectuer des gestes médicaux sur protocole, avec trois niveaux : (EMT-B), (EMT-I), (EMT-P).
Les médecins ne sortent quasiment jamais des services des urgences, hormis pour des amputations ou autres situations exceptionnelles. L'organisation consiste à transporter la victime le plus rapidement possible aux urgences.
Selon une enquête du journal , les villes ayant la meilleure organisation des secours sont celles qui ont adopté une organisation à deux niveaux , R. , 2005 : de nombreuses équipes d'intervention rapides peu formées (EMT-B) ; quelques équipes pouvant faire des soins avancés (EMT-P).
Les villes s'étant orientées vers du tout-paramédical (EMT-P) ont non seulement un système qui coûte plus cher (en salaires), mais qui est de plus moins efficace : d'une part les EMT-P partent sur toutes les interventions et donc voient peu de vraies urgences médicales, et d'autre part, le suivi des compétences et la mise à niveau devient ingérable en raison des effectifs. Finalement, bien qu'ayant des personnes initialement mieux formées, leurs compétences baissent et elles sont moins efficaces lors des vraies urgences médicales.
France En France, l'aide médicale urgente dépend du ministère de la Santé, et c'est un des systèmes intégrés des urgences (SIUM) le plus avancés, car il mutualise et régule toutes les ressources de soins urgents, du médecin généraliste aux services hospitaliers de soins intensifs. Les deux points les plus sophistiqués de ce système départemental sont des services médicalisés hospitaliers qui sont souvent confondus :