Le syndrome d'immunodéficience acquise, plus connu sous son acronyme SIDA (également écrit sida), est un ensemble de symptômes consécutifs à la destruction de cellules du système immunitaire par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)... Le SIDA est le dernier stade de l'infection au VIH, lorsque l'immunodépression est sévère. Il conduit à la mort par suite des maladies opportunistes auxquelles il donne lieu. Un patient atteint du sida est appelé « sidéen », terme qui a progressivement remplacé le terme plus ancien « sidatique »...
Trois modes de transmission du VIH ont été observés : par voie sexuelle, ce qui représente le moyen de contagion principal ; par voie sanguine ; sont spécialement concernés les utilisateurs de drogues injectables et les professionnels de la santé (jusqu'à la fin des années 1980, les transfusés, notamment les hémophiles, ont été particulièrement exposés, comme l'a montré l'affaire du sang contaminé) ; de la mère à l'enfant, phénomène qui peut se produire : a) , dans les dernières semaines de la grossesse ; b) au moment de l'accouchement ; c) au cours de l'allaitement.
Une pandémie s'est développée à partir de la fin des années 1970, faisant de cette maladie un problème sanitaire mondial. La prévention, telle que l'usage du préservatif dans les rapports sexuels, constitue de loin la meilleure solution, puisqu'il n'existe actuellement aucun vaccin permettant de se protéger du VIH, et que les traitements antiviraux disponibles n'entraînent pas de guérison. Ces traitements, bien qu'ayant une certaine efficacité, ne peuvent que stopper la prolifération du virus au sein de l'organisme mais non l'éradiquer. De plus ces thérapies, coûteuses, ne sont facilement accessibles que dans les pays développés qui peuvent en assurer la charge financière ; dans les pays en développement, plus de 95 % des patients ne bénéficient aujourd'hui d'aucun traitement efficace. Pour cette raison, l'ONU, avec son programme ONUSIDA, a fait de la lutte contre le sida l'une de ses priorités.
Modes de transmission Les trois modes de transmission du VIH ont chacun leurs particularités : par voie sexuelle, par voie sanguine et durant la grossesse et l'allaitement. Voie sexuelle : la plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquises à l'occasion de rapports sexuels non protégés. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses génitales, rectales ou buccales. La probabilité de transmission varie entre 0,005 % et 0,5 % par acte sexuel avec une personne infectée selon le type de rapport sexuel Estimation des risques d'infections par le VIH, site du CDC.. Le meilleur moyen de protection contre le VIH dans ce mode de transmission est le préservatif. De la synthèse de plusieurs études sur le sujet, il ressort que l'usage du préservatif lors de chaque rapport et de manière correcte fait baisser le risque d'infection de 85 %.. Voie sanguine : le mode de contamination par voie sanguine concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé (soins infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés, bien que plus rarement. Il ne faut pas négliger les risques de contamination lors des modifications corporelles telles que le piercing et le tatouage, si le protocole d'hygiène n'est pas respecté. La probabilité de transmission varie entre 0,67 % pour le partage de seringue avec un toxicomane séropositif au VIH et 90 % pour la transfusion sanguine avec du sang contaminé. Grossesse et allaitement : la transmission mère-enfant du virus peut survenir dans les dernières semaines de la grossesse, au moment de l'accouchement, et lors de l'allaitement.. À noter une tendance à la fausse séropositivité au VIH chez les multipares. En l'absence de traitement, le taux de transmission de la mère au fœtus avoisine les 20 %. L'allaitement présente aussi un risque supplémentaire de contamination du bébé, de l'ordre de 5 %, ce qui explique qu'il soit déconseillé en cas d'infection de la mère. Cependant trois études, l'une menée par P. J. Illif au Zimbabwe, l'autre par H. Coovadia en Afrique du SudCoovadia , la dernière par M. Sinkala en Zambie., montrent que l'allaitement exclusif précoce réduit le risque global de transmission postnatale à 4 % et accroît la survie des enfants. Actuellement les traitements disponibles alliés à une césarienne programmée ont réduit ce taux à 1 %Laurent Mandelbrot Hôpital Cochin, Paris.. Les résultats sont moins évidents dans les pays en voie de développement., le risque de transmission postnatale diminuant grâce à l'utilisation de la Névirapine jusqu'à 13 % selon HIVNET012, 18 % selon Quaghebeur
Infection vignette|Vidéo présentant le VIH et le SIDA Le VIH désorganise le système immunitaire en infectant les lymphocytes T CD4+. Ces cellules sont en effet les « coordinatrices » de la réponse immunitaire : elles jouent un rôle tout à fait central. La mort des cellules infectées est consécutive au détournement de la machinerie des lymphocytes, qui ne peuvent plus fabriquer leurs propres molécules, ainsi qu'à la destruction de l'intégrité membranaire au moment de la sortie des virus néoformés. Par ailleurs, les cellules infectées exposent à leur surface membranaire des protéines virales (complexe Env). Ces protéines sont reconnues par des cellules immunitaires saines et s'accolent au lymphocyte infecté. S'ensuit un processus de « baiser de la mort » () par lequel la cellule saine est détruite par activation de la voie de l'apoptose J-L Perfettini, M Castedo, T Roumier, K Andreau, R Nardacci, M Piacentini et G Kroemer « » (2005) 12, 916–23.. Dans ce sens, Luc Montagnier rappelait lors d'un colloque tenu à Bruxelles en :
En l'absence de traitement, la quasi-totalité des patients infectés par le VIH évolue vers le sida, phase ultime de la maladie. La durée d'évolution vers le sida a semblé être de deux ou trois ans au début de la pandémie, mais est plutôt de l'ordre de dix ans, ainsi que l'ont montré des études faites en Ouganda . Les raisons de la latence de l'apparition de la maladie demeurent inexpliquées de façon satisfaisante.
Un certain nombre de patients ne développent pas le sida, même sans traitement : ce sont les asymptomatiques à long terme dont un sous-groupe est composé de contrôleurs du VIH (estimés à 1 % des séropositifs) ; leur dénombrement – rendu plus difficile depuis le développement des antirétroviraux – a pu faire l'objet de contestationDans Tout le monde doit connaître cette histoire paru en octobre 2009, Jean-Claude Chermann assimile les VIH contrôleurs aux non-progresseurs. Par ailleurs il s'étonne de ne pas trouver de références pour les chiffres le plus souvent avancés concernant les non-progresseurs (1 % des séropositifs). Il indique que, dans les échantillons dûment documentés à sa disposition, le pourcentage est de 25 % et prétend même qu'il serait de 50 % dans des populations de certains pays d'Afrique..
Pour décrire la progression de l'infection par le VIH, il existe deux classifications, fondées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques avec CD4<200/mm3.
Classification en stades cliniques proposée par l'OMS Stade clinique 1 Patient asymptomatique. Adénopathies persistantes généralisées accompagnées de fièvre.
Stade clinique 2 Perte de poids inférieure à 10 % du poids corporel. Manifestations cutanéomuqueuses mineures (dermite séborrhéique, ulcérations buccales récurrentes). Zona au cours des cinq dernières années. Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures.
Stade clinique 3 Perte de poids supérieure à 10 % du poids corporel. Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d'un mois. Fièvre prolongée inexpliquée pendant plus d'un mois. Candidose buccale (muguet). Leucoplasie chevelue buccale. Tuberculose pulmonaire dans l'année précédente. Infections bactériennes sévères (pneumopathies par exemple).
Stade clinique 4 Pneumocystose. Toxoplasmose cérébrale. Maladie de Kaposi. Lymphome. Mycobactériose atypique généralisée, et plus généralement toute affection grave apparaissant chez un patient infecté par le VIH, ayant une baisse importante de son immunité (taux de CD4 inférieur à 200/mm).
Classification CDC de l'ensemble des infections liées au VIH Cette classification des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) est hiérarchique et historiqueCDC (). 1993 ., c’est-à-dire qu’une fois que le patient a atteint une classe, il reste dans cette classe, que les signes cliniques aient disparu ou non. Autrement dit un patient classé B ne pourra plus réintégrer la catégorie A, même si les signes cliniques de la classe B ont disparu.
Catégorie A Séropositivité aux anticorps du VIH en l'absence de symptômes (avant 1993, la séropositivité au VIH asymptomatique n'entrait pas dans la classification « sida »). Lymphadénopathie généralisée persistante. Primo-infection asymptomatique.
Catégorie B Manifestations cliniques chez un patient infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes : Elles sont liées au VIH ou indicatives d'un déficit immunitaire. Elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée par l'infection VIH. (Cette catégorie correspond aux stades et 3 de l'OMS.)
Catégorie C (sida) Cette catégorie correspond à la définition du sida chez l'adulte. Les critères cliniques sont les mêmes que le stade clinique 4 de l'OMS.
Épidémiologie lang=fr|vignette|Cas de Sida et décès dans le monde (échelle en milliers).
Depuis l'année 2002, le sida est considéré comme une pandémie mondiale. Les dernières estimations fournies par le rapport ONUSIDA 2007 . portent à le nombre de personnes séropositives au VIH dans le monde ; à le nombre de personnes nouvellement séropositives au VIH en 2007 ; et à le nombre de personnes mortes du sida en 2007. Ce qui permet d'estimer à plus de le nombre de morts depuis le début de la maladie en 1981. L'organisation note une stabilisation du taux d'infection (c'est-à-dire du nombre de personnes infectées par rapport à la population globale), ce qui amène à penser que le pic de l'épidémie a été atteint et que celle-ci se stabilisePeter Piot, Libération , .. Cependant, le nombre de personnes infectées a augmenté, en raison de l'augmentation de la population et de l'accès aux trithérapies (qui retarde les décès).
Ces estimations sont obtenues grâce à l’Epimodel Chin J, Lwanga SK, , , 1991;69:399-406. utilisé par l'ONUSIDA. L'évolution de la prévalence de la séropositivité au VIH est alors obtenue par modélisation utilisant plusieurs paramètres démographiques et médicaux déterminés sur des échantillons de la population, en particulier les études antenatales : ..
L'épidémie s'étend en Asie rapidement (plus d'un million de personnes ont été nouvellement contaminées dans cette région) et poursuit son expansion en Europe orientale. En s'étendant aux pays les plus peuplés du monde, elle peut avoir des conséquences potentiellement catastrophiques. Alors que dans les premières années elle touchait principalement les consommateurs de drogues injectables, les hommes homosexuels et travailleurs sexuels ainsi que leurs partenaires, ce n'est plus le cas aujourd'hui où la majorité des contaminations sont hétérosexuelles..