L'hémostase est l'ensemble des phénomènes du sang et des vaisseaux sanguins prévenant ou permettant l'arrêt de l'écoulement du sang et ainsi, contrôlant physiologiquement le retour à une circulation normale. Une séquence d'activation physiologique et moléculaire s'enclenche pour éviter le saignement en cas de brèche vasculaire. Celle-ci aboutit à la formation d'un caillot sanguin sur son site actif (la brèche vasculaire), grâce à des processus de régulation. L'hémostase peut être décrite schématiquement en plusieurs étapes : Le temps de réaction vasculaire (concerne la contraction de l'endothélium) ; Le temps plaquettaire (premier élément interne au sang réagissant : les plaquettes) ; Le temps de coagulation (activation de facteurs de coagulation menant à la formation d'un caillot) ; La fibrinolyse (post-coagulation avec destruction du réseau de fibrine et donc du caillot).
Le processus d'hémostase peut dysfonctionner sous de nombreux aspects et de par ce fait amener au développement de nombreuses pathologies. La connaissance de ce processus permet d'adapter les soins aux individus souffrant de problèmes hémostatiques et leurs caractéristiques.
De nombreux médicaments permettent de contrôler le processus d'hémostase et ainsi d'éviter la formation de caillots sanguins ou la survenue d'hémorragie. Certains, utilisés depuis de nombreuses années, sont susceptibles d'avoir un effet contraire à celui escompté, comme l'héparine qui provoque des troubles TIH. De nouvelles solutions médicamenteuses sont proposées.
En dehors de ce champ de prophylaxie, il existe aussi des soins regroupés sous le terme hémostase médicale, ne passant pas par une prise de médicament mais qui mettent en œuvre des techniques physiques d'arrêt de l'hémorragie.
Balance hémostatique
vignette|redresse=1.7|Hémostase : équilibre entre le déclenchement du processus de coagulation et la neutralisation de celui-ci par la fibrinolyse, selon les acteurs intervenants et leur concentration.|droite
La cascade de coagulation, troisième étape de l'hémostase, entraîne la formation d'un caillot sanguin par l'apparition de facteurs procoagulants. Des mécanismes de régulation se déclenchent ensuite, permettant d'éviter que l'état thrombotique (formation de thrombus, ou caillots sanguins) ne se généralise à toute la circulation (apparition de facteurs anticoagulants). En fin de processus thrombotique, le caillot sanguin est dissous dans le processus de fibrinolyse par l'activation de facteurs spécifiques apparaissant dès le début de la thrombose. L'apparition de l'état de thrombose ou de circulation fluide du sang dépend donc de la concentration de ces différents facteurs à chaque étape de l'hémostase..
Cet équilibre peut être représenté sous forme de balance hémostatique, observable, entre autres, dans la cascade de coagulation. Certains facteurs permettant la formation du caillot sanguin génèrent aussi les facteurs de neutralisation de la coagulation. Ainsi, la thrombine, facteur de coagulation, transforme le fibrinogène en fibrine et permet la formation du thrombus, mais elle permet aussi l'activation d'autres facteurs de la coagulation et génère sa propre activation et entraîne donc la balance dans le sens de la coagulation. La thrombine active en parallèle la thrombomoduline ce qui conduit à l'arrêt du processus de coagulation, par l'intermédiaire de la et de la . La concentration des différents acteurs détermine lequel des processus sera privilégié.
Physiologie Lorsqu'un vaisseau sanguin est blessé, diverses étapes se mettent en place.
La vasoconstriction. est une réponse immédiate à la lésion d'un vaisseau. Elle se traduit par la contraction du vaisseau sanguin; le spasme vasculaire diminue le diamètre du vaisseau et ralentit le saignement. La vasoconstriction dure 15 à 60 secondes et a pour effet de ralentir la circulation sanguine au niveau du vaisseau déchiré et de faciliter le déroulement des réactions suivantes et d'accroître leur efficacité. L'hémostase primaire se produit de la manière suivante; les plaquettes se lient au collagène se trouvant sur les parois vasculaires. Elles sont exposées de manière à former un amas, le clou plaquettaire de Hayem (Georges Hayem) : lagrégation plaquettaire provoque l'adhésion des plaquettes entre-elles. L'hémostase secondaire ou coagulation succède à ces étapes préliminaires. Tout d'abord, la phase préparatoire de la coagulation est déclenchée par le contact d'une protéine plasmatique, le facteur XII ou facteur Hageman. avec les tissus. La coagulation implique une cascade complexe de facteurs de coagulation, ce qui aboutit à la transformation du fibrinogène, une protéine du sang, en fibrine polymérisée, ce qui crée un caillot. Ce processus dure 3 à 6 minutes après rupture du vaisseau. Compris au départ par son processus in-vitro et séparé en voie extrinsèque intrinsèque et commune, la coagulation sanguine a vu son modèle changé au cours du temps. On l'explique actuellement par 4 phases : Initiation, amplification, propagation stabilisation. Le caillot attire et stimule la croissance de fibroblastes et de cellules de muscle lisse au sein de la paroi vasculaire, et entame le processus de réparation qui résultera finalement en la dissolution du caillot (fibrinolyse). La fibrinolyse ou la dissolution du caillot sanguin passe par la dégradation de la fibrine en PDF (produit de dégradation de la fibrine) et fragment FPa et FPb. Cette réaction est catalysée par la plasmine qui peut être régulée positivement ou négativement. Ainsi, le tPA (tissu Plasminogen Activator) active la plasminogène en plasmine, l'urokinase également mais dans une moindre mesure, alors que le PAI inhibe le tPA et l'α2-antiplasmine neutralise la plasmine..
Troubles de l'hémostase
L'hémostase, comme fonction physiologique, mène à la thrombose puis se poursuit jusqu'à la dissolution du caillot sanguin. Les causes de la thrombose ont été décrites en premier par Rudolf Virchow. en 1858, qui propose le terme de triade de Virchow pour expliquer les trois facteurs menant à la thrombose : La lésion endothéliale (coupure intérieure d'un vaisseau sanguin) ; L'anomalie du flux sanguin ; L'état d'hypercoagulabilité.
Les troubles de l'hémostase peuvent toucher différentes phases de l'hémostase. La phase primaire correspondant aux premières actions physiologiques avant l'activation des facteurs en cascade. La phase secondaire correspondant à l'activation en cascade amenant à la formation du réseau de fibrine emprisonnant les globules rouges. Cet amas forme le thrombus et permet d'arrêter le saignement, le temps de la cicatrisation.
Le thrombus rouge ne peut pas se former complètement en raison d'un flux sanguin trop important, selon que la circulation est artérielle ou veineuse.
Hémostase et circulation sanguine
La finalité de la coagulation dans son aboutissement total est la formation d'un caillot sanguin appelé thrombus rouge. Les événements hémostatiques peuvent ne pas se dérouler jusqu'à cette étape finale qui nécessite des conditions physiologiques optimales. La pression sanguine trop importante, dans les artères (vaisseaux dont le flux sanguin sort du cœur), par exemple, raccourcit le processus. Dans ce cas, l'hémostase est principalement activé jusqu'à la phase plaquettaire et forme le thrombus blanc. Le thrombus rouge doit son nom à sa couleur, due à l'emprisonnement des globules rouges par le réseau de fibrine. Le thrombus blanc, quant à lui, est essentiellement formé de plaquettes agrégées. Le thrombus rouge se situe au niveau des veines et le blanc au niveau des artères, lorsqu'il y a thrombose. En effet, dans les veines le flux sanguin est plus lent et toutes les étapes de l'hémostase peuvent se dérouler. De la circulation sanguine dépendent donc les troubles hémostatiques.
Troubles de l'hémostase primaire
Thrombocytopénie. (purpura thrombopénique idiopathique) : observable par une chute des plaquettes, appelées aussi thrombocytes. La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) également peut se manifester par un abaissement du niveau plaquettaire. Maladie de von Willebrand. (vWF) : ce facteur globule blanc, lors d'une brèche, permet de stimuler les plaquettes.
Troubles de l'hémostase secondaire
Maladies hémorragiques
Hémophilies.. Déficit en vitamine K.. Insuffisance hépatocellulaire (dysfonctionnement des cellules du foie).
Maladies procoagulantes
Phlébites., problème circulatoire au niveau des jambes dû à la formation d'un caillot laissant passer le sang partiellement ou bloquant la circulation. TV (thrombose veineuse). TVP (thrombose veineuse profonde). CIVD (coagulation intravasculaire disséminée).. Embolies systémiques.
Ces maladies doivent être traitées car elles peuvent mener à des embolies pulmonaires ou des AVC (accidents vasculaires cérébraux).
Pathologie des inhibiteurs de la coagulation Les inhibiteurs de la coagulation sont des facteurs anticoagulants permettant l'arrêt du processus de coagulation, prémisse au retour de la circulation sanguine normale. Comme la Protéine C, la Protéine S, l'Antithrombine, la Thrombomoduline, ces molécules agissent comme inhibiteurs et font pencher la balance vers le retour à la circulation sanguine normale. À l'inverse, si ces facteurs sont défectueux l'état procoagulatoire ne peut s'arrêter, ce qui peut amener à des thromboses.
Thérapie
Maladies hémorragiques et traitements La maladie hémorragique la plus connue est l'hémophilie. Il s'agit de déficits congénitaux, génétiques ou acquis de certains facteurs de coagulation.. L'hémophilie concerne avant tout le facteur VIII:c et facteur IX mais peut concerner aussi le facteur XI.. Le déficit du facteur VIII:c est appelé « hémophilie A » et celui de facteur IX « hémophilie B ». Quant au déficit de facteur XI, il peut être nommé « hémophilie C ».. L'hémophilie survient soit à la suite de troubles génétiques, soit elle provient d'auto-anticorps neutralisant les facteurs présents. Si ces anticorps sont présents dès la naissance les troubles sont dits congénitaux. L'hémophilie peut aussi être acquise lors d'une défaillance du système immunitaire ce qui déclenche une maladie auto-immune.. Les auto-anticorps sont souvent dirigés contre le facteur VIII:c.
La posologie médicamenteuse peut être une supplémentation des facteurs activés défaillant, comme le facteur VIII:c ou facteur IX, ou de facteur XI dans le cas de l'hémophilie héréditaire ou congénitale. Ces facteurs peuvent être extraits d'un pool de plasma par méthode chromatographique ou synthétisé par recombinaison génétique.. La recombinaison génétique permet également de modifier certains de ces facteurs, pour les rendre plus résistants (allongement de la durée de demi-vie) et ainsi plus performants dans le traitement des hémophiles, comme par l'ajout d'un groupement PEG (polyéthylène glycol) à la structure d'un facteur. Dans le cas de présence d'auto-anticorps anti-FVIII, la neutralisation de ces anticorps peut être envisagée.
L'hémorragie peut, également, survenir à la suite d'un traitement anticoagulant, chez des patients auxquels une dose non adaptée a été administrée. Le chirurgien, dans ce cas, envisage un traitement mais qui est limité par les outils qu'il a à sa disposition. Ainsi, s'il existe un inhibiteur de l'anticoagulant injectable, une dose peut être injectée au patient. S'il n'en existe pas, le clinicien doit chercher à limiter le saignement par ajout de facteurs anticoagulants spécifiques. Le patient peut, aussi, être dialysé ; procédé qui permet de filtrer le sang à travers une membrane artificielle et d'extraire l'anticoagulant. Le sang épuré est réinjecté avec un dialysat artificiel contant de l'eau pure et des sels minéraux de composition comparable à celle du sang.