Le cancer de l'estomac ou cancer gastrique est une forme de cancer se développant aux dépens de la paroi gastrique.
Par définition, l'adénocarcinome gastrique est un cancer de l'épithélium dont le centre est à plus de en dessous de la jonction œsogastrique ; les lésions situées au-dessus de cette limite sont classées dans les tumeurs du cardia. Leur traitement est spécifique.
La plupart des cancers de l'estomac semblent dus à la pullulation et à l'installation dans l'estomac d'une bactérie (Helicobacter pylori) Wroblewski L, R Peek, Jr. et K Wilson (2010), Helicobacter pylori and gastric cancer: factors that modulate disease risk. Clin Microbiol Rev23:713-739. qui produit une protéine oncogène (« Cag »Tegtmeyer N, S Wessler, and S Backert (2011), Role of the cag-pathogenicity island encoded type IV secretion system in Helicobacter pylori pathogenesis ; Febs J 278: 1190-1202.Fischer W (2011), Assembly and molecular mode of action of the Helicobacter pylori Cag type IV secretion apparatus. Febs J 278: 1203-1212. ou CagA Odenbreit S, J Puls, B Sedlmaier, E Gerland, W Fischer, and R Haas (2000), Translocation of Helicobacter pylori CagA into gastric epithelial cells by type IV secretion. Science 287: 1497-1500.) et qui est favorisée par un régime riche en sel.
Épidémiologie Les cancers de l'estomac sont la deuxième cause de décès par cancer dans le mondeRevue prescrire, , avril 2008. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF, « », J Clin Oncol, 2006;24:2137-2150..
Ils sont plus fréquents au Japon, en Chine, au Chili et en Irlande. L'incidence annuelle du cancer de l'estomac est en diminution constante depuis vingt ans. En France, elle est actuellement de sept à huit mille nouveaux cas par an. En revanche, la fréquence des cancers du cardia est en augmentation.
La survie à 5 ans est de 10 à 15 %. 80 % sont diagnostiqués après l'âge de 65 ans. Les deux tiers le sont à un stade avancé.
Facteurs de risque Le cancer de l'estomac est statistiquement lié à un faible niveau socioéconomique et à des modes alimentaires spécifiques (fumages, salages). Les facteurs de risque environnementaux sont donc : faible consommation de vitamines A, C, et E (produits frais) ; alimentation riche en nitrates ou en sel Tsugane S, Sasazuki S, « », , 2007;10:75-83.. Chez l'animal de laboratoire, un excès de sel dans le bol alimentaire favorise le cancer de l’estomac en augmentant la virulence dHelicobacter pylori<ref name=EtudeSel2013> Jennifer A. Gaddy (2013), « » .</ref> ce qui conduit à l'augmentation de la production de la protéine oncogène CagA. Des gerbilles de Mongolie ont été nourries avec un régime salé, les unes ayant été infectées par une souche sauvage normale de H. pylori dite cagA+et les autres par une souche isogène mutante cagA− ne produisant pas cette protéine. 4 mois après l'infection, un adénocarcinome gastrique était détecté chez 100 % des animaux infectés par la souche produisant la protéine cagA et exposée à un régime salé, chez 58 % des animaux exposés à la même souche, mais consommant un régime sans sel, mais chez aucun des animaux infectés par la souche mutante cagA-, et les animaux ayant consommé les aliments les plus salés avaient les cancers les inflammations gastriques les plus développées et le pH le plus élevé ; le tabagisme Ladeiras-Lopes R, Pereira AK, Nogueira A « » Cancer Causes Control, 2008;19:689-701.. l'alcoolisme. Certaines affections favorisent le cancer de l'estomac. Ce sont : les antécédents de chirurgie gastrique ; les inflammations de l'estomac (gastrites) dont celles dues à un reflux ou à l'infection par Helicobacter pylori , « » , 2001;49:347-353., une bactérie Gram-négative, qui a coévolué avec l'humain Atherton J et M Blaser (2009), « » J Clin Invest. 119: 2475-2487., présente chez environ la moitié des êtres humains dans le monde, et qui colonise facilement l'estomac et y persiste en résistant à son acidité et à la réponse immunitaire, même forte Cover T, and M Blaser (2009), « Helicobacter pylori 136: 1863-1873. Algood H et T Cover, « Helicobacter pylori » Clin Microbiol Rev. 2006;495(19):597-613.. La diversité génétique et structurale Hatakeyama M, « » Cancer Sci. 2011;102:36-43. est chez cette bactérie importante Blaser M et D Berg (2001), « Helicobacter pylori » J Clin Invest. 107: 767-773., ce qui lui permet de s'adapter à ses hôtes Suerbaum S et C Josenhans, « Helicobacter pylori » Nat Rev Microbiol. 2007;5:441-452.. Seuls certains types dHelicobacter semblent toutefois plus néfastes Yamaoka Y, Kato M, Asaka M, « » Intern Med, 2008;47:1077-1083..
Il existe enfin des prédispositions génétiques aux cancers gastriques (moins de 3 % des cas) : syndrome HNPCC ; polypose adénomateuse rectocolique familiale ; syndrome de Peutz-Jeghers Shinmura K, Goto M, Tao H A novel STK11 germline mutation in two siblings with Peutz-Jeghers syndrome complicated by primary gastric cancer, Clin Genet, 2005;67:81-86. ; polypose juvénile ; cancers gastriques diffus héréditaires (mutation du gène codant la protéine Cadhérine E constituant un tiers des formes génétiques). La disparité de la fréquence du cancer selon la géographie est probablement plus due à un facteur environnemental qu'à un facteur génétique, comme peut l'attester l'évolution de la fréquence de la maladie chez les enfants de migrants Hanley AJ, Choi BC, Holowaty EJ, « » Int J Epidemiol, 1995;24:255-265..
Anatomopathologie Il s'agit d'adénocarcinomes dans 85 % des cas. Deux formes sont reconnues : les formes intestinales (plutôt bien différenciées), dont on décrit des formes de développement différentes : invasive ou superficielle, végétante ou ulcérée ; la linite gastrique, diagnostic macroscopique (paroi rigide blanchâtre épaissie ayant l'aspect du lin).
Les cellules indépendantes « en bague à chaton » sont en faveur d'une linite gastrique mais de façon non exclusive.
Les autres formes histologiques rarement retrouvées sont, dans moins de 15 % des cas, les lymphomes (de type MALT par exemple), et, dans 1 à 3 % des cas, des sarcomes (avec en particulier les GIST) et des métastases d'autres tumeurs.
Il existe deux systèmes de classification des tumeurs gastriques : la classification japonaise Japanese Gastric Cancer Association, Japanese classification of gastric carcinoma—2nd English Edn. Gastric Cancer, 1998;1:10-24. et celle, beaucoup plus employée en Europe en Amérique, dite classification TNMUICC, TNM classification of malignant tumors, New York: John Wiley, 2002., décrite ci-dessous :
T0 pas de tumeur Tis tumeur in situ T1 extension à la muqueuse ou sous-muqueuse T2a extension à la musculeuse T2b extension à la sous-séreuse T3 extension à la séreuse T4 extension aux organes adjacents (rate, côlon transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, intestin grêle ou rétropéritoine)
N0 pas de ganglion N1 ganglions proximaux N2 ganglions régionaux N3 ganglions à distance (foie, rate)
M0 pas de métastase M1 métastase (y compris ganglion de Troisier)
Symptômes La douleur épigastrique., un amaigrissement du ventre et les signes d'anémie sont les symptômes les plus souvent retrouvés. Le ventre peut aussi enfler de manière significative mais la spécificité reste faible pour évoquer ce type d'affection. Le retard diagnostic est estimé à un an après les premiers signes cliniques.
Diagnostic Il n'est pas pratiqué de dépistage de la maladie.
Le diagnostic du cancer de l'estomac est souvent tardif compte tenu du caractère profond de la tumeur et l'absence de symptômes des lésions de petite taille. Les examens indispensables au diagnostic sont la fibroscopie gastrique et le scanner thoraco-abdomino-pelvien.
Les différents marqueurs tumoraux n'ont que peu d'intérêt dans le dépistage ou la surveillance de ce cancer.
Fibroscopie gastrique L'endoscopie digestive haute, ou fibroscopie gastrique, permet de faire des prélèvements biopsiques pour analyse anatomopathologique et de confirmer rapidement le diagnostic. Les biopsies doivent être multiples. Elle peut être couplée à une échographie (échoendoscopie) qui permet de correctement stratifier les stades T (classification TNM) Kwee RM, Kwee TC, Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review, J Clin Oncol, 2007;25:2107-2116.. La fibroscopie gastrique s'effectue en ambulatoire et dure de 10 à 20 minutes.
Tomodensitométrie Le scanner thoraco-abdomino-pelvien ou scanner TAP permet de réaliser en un examen le bilan d'extension et parfois d'opérabilité de la tumeur. Elle permet de suspecter, en particulier, une atteinte ganglionnaire ou une métastase.
Une application d'intelligence artificielle (GRAPE) à partir de tomographies (scanner) de routine sans produit de contraste, affiche en essai clinique (NCT06614179) une sensibilité et une spécificité supérieures à la simple analyse radiologique et a permis le dépistage opportuniste de cancers gastriques à un stade précoce. Cette démarche pourrait présenter un pour le dépistage à grande échelle des cancers gastriques précoces.
Examens optionnels Une cœlioscopie exploratrice peut être proposée si la tumeur est volumineuse, à l’extirpabilité douteuse au scanner, avec suspicion de métastases hépatiques ou de carcinose péritonéale.
En cas de doute sur une lésion métastatique au scanner, une IRM hépatique peut être nécessaire pour écarter cette hypothèse.
Traitement La prise en charge des cancers de l'estomac a fait l'objet de la publication de recommandations. Celles de l'« European Society for Medical Oncology » datent de 2016 Smyth EC, Verheij M, Allum W et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol, 2016;27(Suppl 5):v38-v49.
Méthodes thérapeutiques Ablation par fibroscopie Elle peut être proposée pour les tumeurs de petite taille, sans envahissement de la muqueuse sous-jacente Nakajima T, Gastric cancer treatment guidelines in Japan, Gastric Cancer, 2002;5:1-5.. Le risque d'extension aux ganglions est considéré dans ces cas comme très faible. Le pronostic ultérieur est alors excellent Kim JJ, Lee JH, Jung HY et al. EMR for early gastric cancer in Korea: a multicenter retrospective study, Gastrointest Endosc, 2007;66:693-700.. Cette technique peut parfois être étendue s'il existe une faible extension vers la muqueuse gastriqueGotoda T, Yamamoto H, Soetikno RM, Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer, J Gastroenterol, 2006;41:929-942..
Chirurgie La chirurgie est le seul traitement éventuellement curatif du cancer de l'estomac. Celle-ci est réalisable chez moins de 50 % des patients. Le geste chirurgical dépend de la localisation de la tumeur et de son extension. La chirurgie est contre-indiquée si l'exérèse ne peut pas être complète ou si l'état de santé du patient ne permet pas de réaliser cette intervention avec un risque post-opératoire satisfaisant. La mortalité liée à la chirurgie curative est estimée à 7 %.
L’examen extemporané (c'est-à-dire fait immédiatement, pendant l'acte chirurgical) des marges de résection est recommandé et permet de décider de la suite de l'intervention.
En cas de cancer de l'antre, une gastrectomie distale avec anastomose gastrojéjunale est faite. La marge de sécurité doit être supérieure à s'il s'agit d'un cancer de type histologique intestinal, et à si le cancer est de type histologique diffus (classification de Lauren).
En cas de cancer du corps ou de la grosse tubérosité, une gastrectomie totale avec anastomose œsojéjunale sur anse en Y de Roux est faite.
En cas de cancer de la grande courbure de type T3-T4 et/ou avec adénopathies de l'artère splénique, une splénectomie (ablation de la rate) est à discuter en fonction du terrain.
S'il existe un envahissement des structures de voisinage, il est nécessaire alors de faire une exérèse monobloc sans dissection ni rupture de la pièce (les biopsies sont prohibées).