Le syndrome du bébé secoué (SBS) est un diagnostic médical établissant, à partir d'un ensemble de signes cliniques, qu'un nourrisson a été victime d'un traumatisme crânien intentionnel, comme un secouement violent. L'existence même des traumatismes crâniens intentionnels et des autres faits de maltraitance n'est pas controversée. Cependant, des débats scientifiques et juridiques ont lieu sur la manière d'aboutir à ce diagnostic, sur sa fiabilité médico-légale, et sur les diagnostics différentiels. Le principal sujet de discussion concerne la validité du diagnostic lorsque seuls quelques signes cliniques spécifiques (en particulier un hématome sous-dural et des hémorragies rétiniennes) sont retrouvés chez un nourrisson en l'absence d'explications acceptables.

Historique Maltraitance et médecine

Bien que la maltraitance infantile existe dans toutes les sociétés du monde, ce n'est que depuis le milieu du vingtième siècle que les sociétés occidentales reconnaissent le besoin de lutter activement contre ces formes de violences. Depuis les années 1960, le corps médical a aussi pris conscience du rôle qu'il avait à jouer dans la prévention et la lutte contre la maltraitance.

De nombreux pays ont mis en place des politiques visant à rendre obligatoire le signalement des enfants potentiellement en danger par les professionnels en contact avec les enfants, en particulier les pédiatres et les personnels de santé hospitaliers. En pratique, lorsque des enfants se présentent à un établissement médical avec des signes et symptômes suspects (hématomes, fractures...), les professionnels de santé sont encouragés à inclure la possibilité d'une maltraitance dans leur démarche diagnostique. Ils peuvent aussi effectuer un signalement auprès des administrations concernées.

Cela peut déboucher sur des procédures sociales et/ou judiciaires, qu'elles visent à protéger un enfant de dangers potentiels dans son environnement, ou à identifier et poursuivre des personnes pénalement. Ces démarches valent aussi dans les cas de décès suspects d'enfants. Dans le cadre de ces procédures, ce sont essentiellement des médecins légistes et des experts judiciaires qui peuvent s'exprimer sur les causes des lésions constatées et sur l'éventualité d'une maltraitance. Leur avis permet d'informer les magistrats dans les procédures judiciaires.

La « triade » et le syndrome du bébé secoué

Depuis les travaux de médecins anglo-saxons dans les années 1950-1970 (Ayub Ommaya, Norman Guthkelch, John Caffey), le corps médical reconnaît que certains signes médicaux spécifiques chez les nourrissons pourraient être les conséquences de violences particulières. Ces signes incluent tout particulièrement les trois signes suivants, parfois connus collectivement sous le nom de « triade » :

hématome sous-dural (saignements autour du cerveau), hémorragies rétiniennes (saignements au fond de l'œil), lésions cérébrales (mort de cellules nerveuses).

Ces lésions peuvent être causées par des traumatismes violents infligés au niveau de la tête d'un nourrisson (lourde par rapport au reste du corps, tandis que les muscles du cou sont faibles), que ce soit un secouement violent et/ou un impact à la tête. C'est ce que l'on appelle le syndrome du bébé secoué (SBS), ou encore, pour certains auteurs, le syndrome de « secouement-impact » (shaken-impact syndrome). Le SBS est alors inclus dans l'ensemble plus large du traumatisme crânien intentionnel ou non accidentel (non-accidental head injury, ou abusive head trauma) qui ne préjuge pas du mécanisme.

À partir des années 1980-1990, les progrès continus de l'imagerie cérébrale permettent de préciser et d'affiner la description des lésions. Pour l'hématome sous-dural pour les hémorragies rétiniennes, la latéralité, localisation, étendue, nombre, taille, aspect, localisation ; pour les lésions cérébrales : localisation, étendue, type de lésions.

Le terme de triade perd de sa valeur pratique, puisque la suspicion diagnostique (possible, probable, quasi certaine..) est orientée par diverses associations d'une ou plusieurs lésions de gravité variable (et non plus sur trois éléments de façon générique). Par exemple, des hémorragies rétiniennes bilatérales diffuses sont plus fortement associées à un diagnostic de traumatisme non accidentel.

Contestations

Dans ce contexte, un groupe minoritaire constitué d'enseignants en droit et en psychologie, des juristes intervenant dans les Innocence Project, des avocats de la défense, des médecins spécialistes (neurologie, neurochirurgie, pathologie) et des scientifiques (biomécanique) intervenant en qualité de « témoins » mandatés par la défense (ce qui est possible dans les juridictions anglo-saxonnes) soulève les points suivants :

La présence de la triade de lésions chez un nourrisson évoque la maltraitance, mais suffit-elle à prouver en soi les violences au-delà d'un doute raisonnable si aucun autre élément corroborant n'est retrouvé ? Si c'est le cas, ces violences sont-elles nécessairement volontaires, prouvant l'intentionnalité du geste ? Ces questions sont d'ordre juridique plus que scientifique, car le bénéfice du doute est un principe juridique fondamental pour éviter les erreurs judiciaires. Les traumatismes accidentels graves, comme les accidents de la circulation et les chutes de plusieurs étages, peuvent causer la triade, mais est-ce aussi potentiellement le cas de certains traumatismes bénins comme les chutes de faible hauteur (chute du canapé, de la table à langer...) ? Quelles pathologies peuvent causer la triade (diagnostics différentiels), que ce soit de manière spontanée ou à la suite d'un traumatisme accidentel mineur ?

D'autres questions sont aussi débattues : les mécanismes pathophysiologiques pouvant expliquer les lésions de la triade, la qualité des preuves scientifiques fournies par la littérature clinique sur le syndrome du bébé secoué, et la validité scientifique des aveux de secouements obtenus lors des interrogatoires de police.

Des avocats de la défense soutiennent que le consensus médical aurait évolué au cours des dernières décennies, en particulier au sujet de la pertinence de la seule triade pour poser un diagnostic de maltraitance, ou sur la possibilité pour des chutes de faible hauteur de causer les lésions de la triade. Selon une juriste américaineTuerkheimer, D. (2010). Science-dependent prosecution and the problem of epistemic contingency: a study of shaken baby syndrome. Ala. L. Rev., 62, 513. https://www.law.ua.edu/resources/pubs/lrarticles/Volume%2062/Issue%203/TUERKHEIMER-Science-Dependent_Prosecution.pdf, « la science sous-jacente au syndrome du bébé secoué a significativement évolué. (...) Sans que personne ou presque ne le remarque, les avancées scientifiques ont remis en question la validité des condamnation criminelles basée sur la triade. En 2008, une Cour d'Appel du Wisconsin (...) a conclu "qu'un changement dans le consensus médical" avait affaibli les bases des diagnostics du syndrome du bébé secoué. ».

Réponses des autorités

Selon un consensus international, paru dans la revue Pediatric Radiology 2018, représentant 15 sociétés savantes nationales et internationales, il n'existe pas de controverse scientifique au sujet du diagnostic du syndrome du bébé secoué, si ce n'est des théories spéculatives soutenues dans les tribunaux par les avocats de la défense et leurs médecins « témoins ». Ces théories n'auraient que peu à voir avec les données médicales.

Le consensus international vise à répondre à : « la négation de la maltraitance devenue un problème médico-légal et de santé publique. Dans les tribunaux américains des avocats et leurs médecins diffusent des messages imprécis et dangereux, souvent répétés dans les nouveaux médias. Au lieu d'argumenter sur le doute raisonnable d'une erreur médicale dans un cas précis, ils soutiennent que la maltraitance serait surdiagnostiquée de façon routinière. Cette désinformation délibérée dissuade de faire appel aux services de santé pour nourrissons (...) Ces efforts pour créer un doute sur le traumatisme crânien intentionnel incluent la déformation et le remplacement d'un processus diagnostic complexe par une détermination quasi automatique basée sur une " triade " ». Certains de ces avocats et médecins déclarent ne pas nier la maltraitance mais questionner certaines démarches diagnostiques pouvant conduire à des surdiagnostics. Il est par ailleurs admis que le traumatisme crânien intentionnel est sous-diagnostiqué (l'incidence des gestes violents est supérieure à celle des diagnostics). Les médecins s'accordent à dire que les sous-diagnostics tout comme les surdiagnostics devraient être évités dans la mesure du possible.

Nom du syndrome

Le nom lui-même du « syndrome du bébé secoué » a été questionné par certains auteurs parce qu'il dénommerait deux idées différentes :

un nourrisson victime de secouements violents de la part d'un adulte, un nourrisson présentant des hématomes sous-duraux, des hémorragies rétiniennes, et éventuellement des lésions cérébrales, ou au moins l'un des éléments de cette « triade » de lésions, en l'absence d'un récit de traumatisme sévère.

Le neurochirurgien à l'origine du syndrome du bébé secoué, Norman Guthkelch, a proposé le terme « d'hémorragies rétinodurales du nourrisson » qui décrirait des signes spécifiques sans présupposer de leur étiologie.

Un autre terme souvent utilisé, le « traumatisme crânien intentionnel » ou « non accidentel », présenterait les mêmes limites puisqu'il présupposerait une cause intentionnelle à des lésions données.

Démarche diagnostique

Au cœur de la démarche diagnostique du syndrome du bébé secoué se trouve l'association d'un ou de plusieurs signes caractéristiques, parmi lesquels les hématomes sous-duraux, les hémorragies rétiniennes, et les lésions cérébrales et non cérébrales chez le nourrisson.

Explications incompatibles avec la présence de la triade

Le concept historiquement associé au terme de triade est le suivant : lorsqu'un nourrisson est hospitalisé et présente des lésions caractéristiques, alors cela signifierait, à de rares exceptions près, qu'il a été victime d'un traumatisme crânien violent, d'origine présumée intentionnelle.

En théorie, un tel traumatisme violent pourrait aussi être d'origine accidentelle. Les médecins considèrent généralement que les seuls traumatismes accidentels pouvant provoquer de telles lésions sont les accidents graves de la circulation et les chutes de plusieurs étagesNAME Position Paper 2001, http://journals.lww.com/amjforensicmedicine/Fulltext/2001/06000/Position_Paper_on_Fatal_Abusive_Head_Injuries_in.2.aspx. Dans ces cas-là, le récit et la présence de témoins ne conduisent pas à une suspicion de maltraitance. Tout autre récit (traumatisme bénin, absence de traumatisme, jeu ou geste peu violent, ou plus généralement une histoire fluctuante ou incompatible avec l'âge de l'enfant) pourrait être considéré comme faux et conduire à une présomption de maltraitance. Un argument important pour le diagnostic du syndrome du bébé secoué est donc l'incompatibilité des lésions constatées avec le récit donné par les parents, lorsqu'ils sont interrogés par les médecins.

La triade dans la pratique clinique et médico-légale

Ce concept a été appliqué dans la pratique clinique de plusieurs pays à partir des années 1980.. Selon une lettre signée en 1998 par de nombreux spécialistes et parue dans la revue de l'Académie Américaine de Pédiatrie. :

Le syndrome du bébé secoué (avec ou sans signe d'impact) est désormais une entité clinique et pathologique bien caractérisée, avec dans les cas sévères des propriétés diagnostiques quasiment uniques à ce type de blessure : gonflement du cerveau (œdème cérébral), saignement à l'intérieur de la tête (hématome sous-dural), et gonflement dans le tissu au fond de l'œil (hémorragies rétiniennes).