L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) correspond à un groupe de maladies d'évolution progressive caractérisée par une élévation anormale de la pression sanguine au niveau des artères pulmonaires, dont le symptôme principal est un essoufflement à l'effort.
L'hypertension artérielle pulmonaire peut être une maladie sévère entraînant une tolérance à l'effort nettement diminuée et mener à une insuffisance cardiaque droite.
L'HTAP est une forme rare d'hypertension pulmonaire (définie par l'élévation des pressions artérielles pulmonaires), caractérisée par un remodelage des petits vaisseaux pulmonaires conduisant à leur obstruction chronique. Parmi ces autres causes d'hypertension pulmonaire, il existe l'hypertension pulmonaire associée aux maladies cardiaques, aux maladies respiratoires chroniques, ou compliquant l'évolution d'une embolie pulmonaire (hypertension pulmonaire thromboembolique chronique).
L'hypertension artérielle pulmonaire peut être idiopathique (lorsque aucun cause n'est retrouvée) ou familiale (liée à des maladies génétiques). Elle est parfois associée à diverses maladies (maladie auto-immune, infection par le VIH, maladies hépatiques, malformations cardiaques congénitales, bilharziose) ou compliquant l'exposition à des médicaments (anorexigènes, benfluorex, ...) ou des drogues (métamphétamines, ..).
La faible spécificité des symptômes entraîne souvent un retard au diagnostic.
Le traitement repose sur des traitements médicamenteux ciblant la dysfonction endothéliale et qui sont vasodilatateurs pulmonaires.
Elle est identifiée pour la première fois en 1891 par Ernst Von Romberg.
Épidémiologie
L'hypertension artérielle pulmonaire est une maladie peu courante : la prévalence est estimée de 15 à 25 cas pour un million d'habitants (adultes) et l'incidence de 2,4 cas par millions d'habitants (adultes) par an. Elle touche 1,7 femmes pour un homme. Le pic de fréquence se situe entre 30 et 40 ansOlivier Lyon-Caen, « L’hypertension artérielle pulmonaire », émission Avec ou sans rendez-vous sur France Culture, 22 mai 2012.
Physiopathologie
Mécanismes La pression de l'artère pulmonaire (pression artérielle pulmonaire) est une pression pulsatile. On définit ainsi, comme pour la pression artérielle systémique (celle que l'on prend classiquement au bras avec un tensiomètre), une pression systolique (la plus grande) et une pression diastolique (la plus petite). On définit également une pression moyenne dont la valeur est intermédiaire des deux autres (la courbe de pression n'étant pas régulière, la pression moyenne n'est pas égale à la moyenne des pressions systoliques et diastolique).
L'hypertension artérielle pulmonaire est définie théoriquement par une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm), qui devient supérieure à 20 mmHg au repos, alors que chez le sujet sain, elle est comprise entre 10 et . Il existe une augmentation de la PAP lors du vieillissement, mais cette augmentation est discrète (de l'ordre de de mercure par tranches de 10 années).
La pression artérielle pulmonaire moyenne est dépendante de la pression capillaire pulmonaire, du débit sanguin pulmonaire et des résistances vasculaires pulmonaires selon la formule suivante :
avec : PAPm : Pression artérielle pulmonaire moyenne, PCP : Pression capillaire pulmonaire, : Débit sanguin pulmonaire, RVP : résistance vasculaire pulmonaire.
D'après cette formule on déduit le calcul :
Résistances veineuses pulmonaires (RVP) = ((PAPm (mmHg) - PCAPm (mmHg)) x 80 )/ DC (L/min)
[normales ]. On parle d'hypertension artérielle précapillaire pulmonaire si la résistance veineuse pulmonaire est supérieure à . Cette dernière peut être indexée avec le débit cardiaque et le poids et la taille du sujet (Index cardiaque) (PAPm (mmHg) / IC ()) avec une valeur normale comprise entre 2 et 4 Woods). Si elle est supérieure à 10 Woods, il existe une hypertension artérielle pulmonaire. Si les résistances pulmonaires sont basses, l'hypertension pulmonaire est essentiellement en rapport avec une augmentation de la pression du capillaire pulmonaire, témoin indirect de la pression de remplissage du ventricule gauche. Dans ce cas, cette hypertension artérielle pulmonaire est secondaire à une insuffisance cardiaque gauche, a les mêmes causes et répond aux mêmes traitements que pour cette dernière. Le reste de l'article parle donc essentiellement de l'hypertension artérielle pulmonaire de type , même si ce n'est pas tout le temps précisé.
La pression artérielle pulmonaire va donc être augmentée en cas d'augmentation : de la pression capillaire pulmonaire, secondaire à une augmentation de pression veineuse pulmonaire, elle-même secondaire à une insuffisance cardiaque gauche. On parle alors d'hypertension post-capillaire. du débit sanguin pulmonaire, dans certaines cardiopathies congénitales avec une communication entre les cavités cardiaques gauches et droites (communication interauriculaire ou interventriculaire, persistance du canal artériel). des résistances vasculaires pulmonaires, principalement dans les affections pulmonaires chroniques. On parle d'hypertension précapillaire.
Les mécanismes physiopathologiques principaux (en dehors de l'HTAP post capillaire) sont une vasoconstriction, un remodelage vasculaire et des phénomènes de thrombose qui vont progressivement entraîner une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires.
La vasoconstriction est un composant précoce de l'hypertension artérielle pulmonaire. Elle peut être l'expression d'un fonctionnement anormal des canaux potassiques ou à un dysfonctionnement de l'endothélium vasculaire (induisant la production chronique de vasodilatateurs). Le remodelage vasculaire implique toutes les couches de la paroi vasculaire et se caractérise par des modifications des tissus (visible par Histopathologie).
L'élévation de la pression artérielle a principalement un retentissement sur le ventricule droit. Lorsqu'elle est saine, cette structure a une paroi mince qui se dilate facilement. Mais l'influence de l'hypertension aboutit à une hypertrophie ventriculaire droite, puis à une insuffisance ventriculaire responsable de dyspnée d'effort (essoufflement à l'effort), d'œdèmes de membres inférieurs, d'une augmentation du volume du foie due à sa congestion (hépatomégalie). À long terme, cela peut entraîner une insuffisance cardiaque irréversible, et même la survenue d'un arrêt cardiaque brutal lors d'un effort.
Anatomopathologie
Des anomalies cellulaires ont été décrites dans la vascularisation pulmonaire des sujets atteints et pourraient jouer un rôle dans le développement et la progression de la maladie. Ces anomalies incluent des dysfonctionnements de l'endothélium (couche de cellules bordant l'intérieur du vaisseau sanguin) pulmonaire avec une synthèse anormale de substances vasodilatatrices (monoxyde d'azote (NO), de thromboxane A2, de prostacycline et d'endothéline (Neurohormone sécrétée par l'endothélium vasculaire : endothéline-1), une altération des canaux potassiques.
De plus, des lésions se situent dans toutes les différentes structures de la paroi des vaisseaux sanguins et incluent une hypertrophie de la media (secondaire à la fois à une hypertrophie et une hyperplasie (augmentation de volume d’un tissu ou d’un organe due à une augmentation du nombre de ses cellules) des fibres musculaires lisses et une augmentation du tissu conjonctif), un épaississement de l'intima et de l'adventice (par production accrue de matrice extracellulaire) associées à des lésions plus complexes.
Causes
Il existe une classification suivant les causes, établie en 1998 et révisée en 2004 Simonneau G, Galie N, Rubin LJ « » J Am Coll Cardiol, 2004;43(Suppl 1):5S–12S où l'hypertension artérielle pulmonaire est séparée en cinq catégories, elles-mêmes divisées en sous-catégories : Hypertension artérielle pulmonaire proprement dite (groupe 1) : forme idiopathique (aucune cause retrouvée et absence d'antécédents familiaux), forme familiale, associée à une connectivite, à une cardiopathie congénitale, une hypertension portale, une infection par le VIH, à l'utilisation de drogues et toxines, autres (désordres thyroïdiens, maladie de Gaucher, hémoglobinopathies, syndromes myéloprolifératifs), associée à une pathologie veineuse ou capillaire (maladie veino-occlusive pulmonaire, hémangiome capillaire pulmonaire), hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né, Hypertension pulmonaire passive, appelée aussi hypertension veineuse pulmonaire associée à des maladies du cœur gauche (Groupe 2) : maladies de l'oreillette ou du ventricule gauche, maladies valvulaires du cœur gauche, Hypertension pulmonaire associée à une maladie pulmonaire et/ou une hypoxémie (bronchopneumopathies chroniques obstructives, syndrome d'apnée du sommeil, maladies interstitielles pulmonaires, exposition chronique aux hautes altitudes) : groupe 3 Hypertension pulmonaire due à une maladie thromboembolique (par obstruction thromboembolique des artères pulmonaires proximales ou distales, ou par une obstruction d'origine non thrombotique (tumeur, parasite, corps étranger)) : groupe 4) Divers (groupe 5) : sarcoïdose, histiocytose X, lymphangiomatose, compression des vaisseaux pulmonaires (adénopathies, tumeur, médiastinite fibrosante) ; médicament Anorexigène Abenhaim, L., Moride, Y., Brenot, F., Rich, S., Benichou, J., Kurz, X., ... & Simonneau, G. (1996). Appetite-suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. New England Journal of Medicine, 335(9), 609-616.
L'insuffisance cardiaque gauche est la cause de près des trois-quarts des hypertensions artérielles pulmonaires Gabbay E, Yeow W, Playford D, « » Am J Resp Crit Care Med, 2007;175:A713.
Les maladies pulmonaires responsables d'un défaut d'oxygénation du sang (hypoxie) sont la seconde cause des hypertensions pulmonaires : la bronchopneumopathie chronique obstructive, le syndrome de Pickwick.
Les causes d'hypertension artérielle pulmonaire précapillaire incluent l'infection par le VIH (ne donnant une HTAP que dans moins d'1 % des cas Speich R, Jenni R, Opravil M, Pfab M, Russi EW, « » , 1991:100;1268–1271), la sclérodermie (30 % de ces derniers ont une hypertension artérielle pulmonaire Chang B, Schachna L, White B, Wigley FM, Wise RA, « » J Rheumatol, 2006:33;269–274) et autres maladies auto-immunes, la cirrhose et l'hypertension portale, la drépanocytose, les pathologies thyroïdiennes, certaines cardiopathies congénitales, la sarcoïdose, l'histiocytose X.
Certains comportements peuvent également déclencher cette variation de pression artérielle tel que la prise de cocaïne, d'alcool, ou de certains médicaments anorexigènes comme les amphétamines (méthamphétamine, aminorex, dexfenfluramine, benfluorex).
Il existe des formes familiales, liées dans près des deux tiers des cas à une mutation sur le gène BMPR2 () Machado RD, Aldred MA, James V « » Hum Mutat, 2006;27:121–132. La pénétrance de cette mutation est à pénétrance variable : seulement 15 à 20 % des sujets porteurs de la mutation génétique développeront la maladie Austin ED, Loyd JE, « » Clin Med, 2007;28:43–57. Une autre forme familiale est dans le cadre d'une maladie de Rendu-Osler. Une mutation bi allélique du gène EIF2AK4 peut être retrouvé dans les hypertensions artérielles du sujet jeune, surtout s'il existe une diminution du taux de transfert de l'oxyde de carboneHadinnaopla C, Bleda M, Haimel M et al. Phenotypic characterization of EIF2AK4 mutation carriers in a large cohort of patients diagnosed clinically with pulmonary arterial hypertension, Circulation, 2017;136:2022–2033.
Lorsqu'aucune cause ne peut être identifiée, on parle d'hypertension artérielle pulmonaire primitive ou idiopathique.
L'incidence des HTAP, dite de groupe 1, est faible (15 à 50 par millions d'habitants et par an Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, Caballero L, Stewart S, « » Eur Respir J, 2007;30:104–109).
Diagnostic