Le , le Boeing 727-200 effectuant le vol Delta Air Lines 1141 entre Dallas-Fort Worth au Texas et Salt Lake City dans l'Utah, s'écrase au décollage, tuant des à bord et en blessant autres..
L'enquête du conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) a révélé que les pilotes, distraits par des conversations non pertinentes pour le fonctionnement de l'avion, ont oublié de sortir les volets et les becs pourtant nécessaires pour un décollage en toute sécurité.. De plus, l'alarme de configuration décollage, supposé avertir les pilotes d'une mauvaise configuration pour le décollage, n'a pas retenti en raison d'un défaut de maintenance.
L'enquête a également mis en évidence de nombreuses défaillances au sein de la compagnie Delta Air Lines, notamment au niveau de sa gestion des équipages et de ses programmes de formation, ainsi qu'au niveau de la FAA, qui n'a pas pris les mesures correctives suffisantes pour corriger ses défaillances..
Avion et équipage thumb|left|N473DA, l'appareil impliqué, photographié à l'aéroport LaGuardia de New York huit ans avant l'accident. L'appareil impliqué était un Boeing 727-232 Adv, immatriculé N473DA., un triréacteur court/moyen-courrier propulsé par trois turboréacteurs Pratt & Whitney JT8D-15.. Il a été livré à Delta Air Lines en et était le 992e Boeing 727 à être fabriqué.
L'équipage du poste de pilotage était composé du commandant de bord Larry Davis, , qui comptait de vol, dont sur 727 ; de l'officier pilote de ligne Wilson Kirkland, , avec de vol, dont sur 727 ; et du mécanicien navigant Steven Judd, , qui comptait de vol, dont sur 727.
L'équipage de cabine était composé de quatre agents de bord : Dixie Dunn, , Diana George, , Rosilyn Marr, , et Mary O'Neill, ..
Accident Le vol 1141 était un vol régulier de passagers reliant l'aéroport international Jackson-Evers dans le Mississippi à l'aéroport international de Salt Lake City dans l'Utah, avec une escale à l'aéroport international de Dallas-Fort Worth dans le nord du Texas.. Le vol de Jackson à Dallas s'est déroulé sans incident et le vol 1141 est arrivé à l'aéroport Dallas-Fort Worth à (heure avancée du centre). Pour le vol de Dallas-Fort Worth à Salt Lake City, l'avion comptait et d'équipage à bord.
À , le vol 1141 a quitté la porte d'embarquement et a été autorisé par le contrôleur au sol à rouler vers la piste 18L. L'avion a reçu l'ordre de s'aligner sur la piste et de rester en attente pendant une minute en raison de la possibilité de turbulence de sillage avec un autre 727 de Delta Air Lines qui décollait juste avant le vol 1141. L'équipage a demandé de prolonger l'attente à deux minutes, ce qui a été accordé.
L'équipage a parlé aux agents de bord pendant un moment de ce qu'ils diraient sur l'enregistreur vocal du cockpit en cas de crash.. Finalement, cette conversation a cessé lorsque l'équipage a été autorisé à décoller. Le décollage s'est déroulé normalement jusqu'à ce que les roues principales quittent le sol., moment auquel l'avion a commencé un violent mouvement de roulis et l'aile droite s'est abaissée.
La queue de l'avion a brièvement touché la piste et plus loin, l'extrémité de l'aile droite a heurté le sol. L'avion a développé un pompage moteur (en raison d'un manque de flux d'air dans les moteurs) et n'a pas pu prendre d'altitude ou maintenir un vol stabilisé.. À environ () au-delà de l'extrémité de la piste 18L, l'aile droite de l'avion a heurté l'antenne du localizer de l'ILS, ce qui a mis le feu à l'aile et l'a fait commencer à se désintégrer alors que l'avion était encore en vol. L'avion est resté en l'air pendant encore avant de toucher le sol, glissant latéralement et laissant une traînée de débris de de long avant de finalement s'arrêter à () de la fin de la piste..
Un incendie a éclaté dans la zone de l'aile droite et s'est rapidement propagé et a englouti l'arrière de l'avion.. Le temps de vol total a été de , du décollage au premier impact avec le sol....
Victimes
ont survécu à l'accident.. mais deux des quatre agents de bord et des sont morts dans l'accident... Les examens médicaux ont déterminé que tous les décès sauf un étaient dus à l'inhalation de fumée. Un passager, qui avait réussi à s'extraire de l'épave, a tenté de retourner dans l'avion afin d'aider sa femme et d'autres passagers encore coincés à l'intérieur ; il a subi de graves brûlures et est mort après l'accident des suites de ses blessures.
Le commandant Larry Davis, le copilote Wilson Kirkland, deux membres d'équipage de cabine et ont été grièvement blessés. Le mécanicien navigant Steven Judd et ont été légèrement blessés tandis que n'ont pas été blessés. De nombreux passagers ont déclaré que les forces d'impact n'étaient pas sévères et s'étaient concentré principalement vers l'arrière de l'avion. Le commandant a souffert de plusieurs fractures et le copilote a subi une commotion cérébrale..
Enquête Performances de l'avion L'enquête du conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) sur l'accident a tenté de reconstituer les performances de l'avion sur la base des rapports des témoins et des survivants.. Des témoins ont rapporté que l'avion avait tenté de monter à un angle plus élevé que la normale, et que l'avion avait roulé d'un côté à l'autre et semblait hors de contrôle. Sur la base de l'examen de l'épave, le NTSB a déterminé que la collision avec le réseau d'antennes du localizer du système d'atterrissage aux instruments (ILS) à environ () au-delà de l'extrémité de la piste 18L avait entraîné la rupture de l'avion. Une fuite de kérosène a déclenché un incendie qui a rapidement englouti le fuselage et le moteur n°3 s'est séparé de l'empennage.
Les passagers ont rapporté que l'avion semblait trembler violemment au décollage. Des témoins au sol ont affirmé que l'un des moteurs était en feu, mais bien que le moteur ait été fortement écrasé par l'impact au sol, il n'y avait aucun signe d'incendie ou de dégât de chaleur. Les responsables de Delta ont rapidement réagi aux questions sur l'état de fonctionnement et de maintenance du 727 en soulignant que les moteurs d'origine de (lorsque l'avion a été initialement acheté par la compagnie aérienne) avaient été remplacés ces dernières années par un modèle plus récent qui fonctionnait plus silencieusement et utilisait moins de carburants. Ils ont également déclaré qu'il n'y avait aucun problème mécanique ou d'entretien connu avec l'avion avant le vol (la vibration signalée par les passagers était due au pompage moteur).
Le NTSB a examiné pourquoi l'avion n'était pas en mesure de prendre de l'altitude une fois qu'il avait quitté la piste. Après avoir effectué des études de performances de l'avion, le NTSB a déterminé que les événements du vol 1141 ne pouvaient être expliqués que par l'avion qui tentait de décoller sans que ses volets et ses becs ne soient déployés dans la configuration de décollage appropriée. L'instabilité et le roulis soudain de l'avion vers la droite étaient conformes aux performances connues du Boeing 727, volets et becs rentrés. Le commandant de bord a continué de tirer sur les commandes de vol pour tenter de maintenir le nez de l'avion levé, ce qui a créé des turbulences sur le moteur monté à l'arrière et provoqué un pompage. Cependant, le NTSB a conclu que le pompage n'aurait pas réduit de manière significative la poussée des moteurs et que l'échec de l'avion à gagner de la vitesse était dû à la traînée aérodynamique de l'avion en raison de l'angle d'attaque élevé, plutôt qu'à une perte de poussée du moteur.
L'examen de l'enregistreur de données de vol (FDR) n'a pas été d'une grande aide pour l'enquête. En effet, ce dernier était un modèle ancien et n'enregistrait que très peu de paramètres quant à l'altitude de l'avion, sa vitesse, son cap et quelques indications concernant les moteurs, mais aucun paramètre concernant les volets n'étaient enregistrés.
Le NTSB a examiné l'enregistreur vocal du cockpit (CVR) et a noté qu'aucun pilote n'a annoncé le déploiement des volets, et les enquêteurs n'ont pas non plus entendu le bruit du mouvement du levier des volets. Le NTSB a estimé qu'il était extrêmement improbable qu'un pilote ait déplacé les volets ou les becs sans annoncer l'action au reste de l'équipage. Sur la base de l'échec de l'avion à prendre de l'altitude à la vitesse de décollage, de son instabilité en roulis et de l'absence de sons indiquant que les volets ou les becs étaient déployés, le NTSB a déterminé que l'échec de l'avion à prendre de l'altitude résultait de l'échec de l'équipage du cockpit à déployer les volets et les becs comme requis par la check-list avant le vol.
Les enquêteurs ont examiné les débris à la recherche de preuves concernant la position du mécanisme des volets. Le NTSB a déterminé que
Alors que l'avion roulait vers la piste pour le décollage, il a été placé en attente par le contrôleur aérien afin de laisser passer plusieurs autres vols au départ et à l'arrivée sur l'aéroport. Dans son rapport, le NTSB explique que :
De plus,
Sur la base de l'absence de sons d'avertissement sur le CVR, le NTSB a également déterminé que le (TOWS), conçu pour alerter l'équipage si les moteurs sont accélérés au décollage sans que les volets et les becs soient correctement réglés, n'a pas alerté les pilotes de la mauvaise configuration de l'avion pour le décollage.. L'interrupteur qui actionnait le TOWS dans l'avion en question avait été modifié antérieurement, conformément aux instructions de Boeing, pour empêcher les activations intempestives pendant le roulage de l'avion. Une inspection des Boeing 727 à l'échelle de la flotte, ordonnée par la Federal Aviation Administration (FAA) à la suite de l'accident du vol 1141, a identifié anomalies dans le TOWS sur les examinés. La FAA avait recommandé que le TOWS du Boeing 727 soit remplacé d'un système activé par les gaz de l'avion par un système activé par le (EPR), et alors que Delta possédait des Boeing 727 qui avaient un TOWS activé par EPR, il s'agissait tous d'avions que Delta avait acquis auprès d'autres compagnies aériennes, et Delta n'avait pas converti ses propres appareils avec un système activé par EPR. . Le NTSB a conclu que le TOWS ne s'était pas activé parce qu'il avait un problème intermittent qui n'a pas été détecté ou corrigé lors de la dernière opération de maintenance de l'avion.
Performances de l'équipage et de la compagnie aérienne Le NTSB a enquêté sur la relation entre les performances de l'équipage et les événements de l'accident. Les règlements de la FAA exigent un cockpit stérile avant le décollage, ce qui signifie qu'il ne doit y avoir aucune conversation sans rapport avec l'avion et l'exploitation du vol. Cependant, l'enregistreur vocal du cockpit (CVR) a enregistré de nombreuses conversations non essentielles, notamment des conversations sur l'enregistreur vocal lui-même, sur l'accident du vol Continental Airlines 1713 et sur les habitudes de rencontres des agents de bord... Le CVR a également montré qu'avant le décollage, l'équipage du cockpit était distrait en discutant avec un agent de bord des prochaines élections présidentielles, de mélanges de boissons et de divers autres sujets sans rapport avec le fonctionnement de l'avion.. De l'équipage du cockpit, le copilote était le plus activement engagé dans ces conversations non pertinentes, le commandant de bord ne se joignant qu'occasionnellement. Cependant, même si le commandant de bord n'a pas participé activement à ces conversations non pertinentes, il n'a pas non plus empêché les interruptions et conversations répétées du copilote avec l'agent de bord. Le NTSB a déterminé que si le commandant de bord avait joué un rôle plus actif dans la gestion du cockpit, l'accident aurait peut-être été évité.