248px|vignette|lang=fr La trisomie 21 (ou syndrome de Down) est une anomalie chromosomique congénitale provoquée par la présence d'un chromosome surnuméraire pour la . Ses signes cliniques sont très nets, un retard cognitif est observé, associé à des modifications morphologiques particulières. C'est l'anomalie chromosomique la plus commune avec, aux États-Unis en 1996, une prévalence de 9,2 pour vivantes MMWR 1994, Olsen CL, Cross PK, Gensburg LJ, Hughes JP., 1996.. L'incidence est d'environ 1 pour ., toutes grossesses confondues, et varie en fonction de l'âge de la mère (seul facteur de risque connu à ce jour, les mères plus âgées ayant plus souvent des enfants porteurs) : environ 1/ à , 1/900 à et 1/100 à Herman « » 2002; 20:468-475. Résumé, Texte complet..
L'un des traits les plus notables de la trisomie 21 (et notamment de la trisomie libre, atteinte plus importante et plus connue, dont les traits décrits dans la suite de cet article sont plus caractéristiques) est le déficit du développement cognitif (très variable, souvent qualifié de handicap mental), mais l'on constate, outre le faciès caractéristique, diverses spécificités physiques souvent handicapantes et des risques socio-émotionnels, comportementaux, psychiques ou somatiques médicaux, aussi des malformations congénitales comme des cardiopathies Kallen B, Mastroiacovo P et Robert E., 1996.. Le QI des personnes porteuses d'une est extrêmement variable. Un certain nombre de patients souffrent de complications dites « orthopédiques » imposant l'hospitalisation Diamond LS, Lynne D et Sigman B, 1981.. Les anomalies musculo-squelettiques sont souvent source de complications. Avec les progrès de la médecine et le suivi paramédical (telle l’orthophonie), la qualité de vie des personnes s’est considérablement améliorée, ainsi que leur espérance de vie.
La trisomie 21 a également été appelée mongolisme mais ce terme, bien qu'encore utilisé familièrement, est considéré aujourd'hui comme désuet et péjoratif.
En France, l'appellation de trisomie 21 est plus souvent utilisée que celle de syndrome de Down. Cependant, au sens strict, les deux notions ne sont pas interchangeables, et la manifestation de la trisomie 21 est le syndrome de Down, provoqué par ce caryotype.
Épidémiologie La est à l'origine d'environ 10 % des déficiences intellectuelles. Généralement, la trisomie 21 (complète) est associée à une déficience intellectuelle, mais plus souvent légère ou modérée, permettant l'acquisition de la lecture et de l'écriture, et la vie en milieu ordinaire.
Parmi les anomalies chromosomiques observées en cours de grossesse, il s’agit de celle dont la prévalence est la plus élevée : par exemple, en France, à la fin du , elle était de 1 sur 770 naissances. Cette prévalence s’accroît avec l'âge de la mère.
Dans les années 2000, avec l'utilisation des techniques modernes de dépistage, la prévalence à la naissance en France est de 1 sur à 1 sur . Selon Touraine, sans dépistage prénatal, elle serait de 1 sur 500. atteintes de la sont recensées« : le grand remue-méninges » dans Le Journal du CNRS..
Il s'agit d'une cause fréquente d'interruption médicale de grossesse : aux États-Unis, elle concerne entre 50 et 85 % des cas de trisomie diagnostiqués avant la naissance Natoli JL, Ackerman DL, McDermott S, Edwards JG, , Prenat Diagn, 2012;32:142-53., soit interrompues en 2013, d'où une réduction de la prévalence à la naissance, variable selon les pays.
Néanmoins, la prévalence en population générale tend à s’accroître, en raison de l'allongement de vie des trisomiques et du recul de l'âge des mères. Par exemple, aux États-Unis, elle est passée de en 1950 (3,3 pour dix mille) à en 2013 (6,7 pour dix mille). En Europe, elle est de 4,9 pour dix mille en 2015.
Clinique On estime que, hors avortement provoqué, la gestation d'un fœtus atteint par la trisomie 21 se terminera par une fausse couche spontanée ou une mortinatalité dans 50 à 75 % des cas.
Les signes de la évoluent avec l'âge. À la naissance, l'hypotonie musculaire globale est constante, souvent associée à une hyperlaxité des ligaments.
Aucune particularité morphologique n'est caractéristique à elle seule de la trisomie 21, même si leur présence ou association fait généralement penser au diagnostic : la tête est petite et ronde avec un visage plutôt aplati et une nuque plate. Les fentes des paupières sont obliques, en haut et en dehors, les yeux sont très écartés. Il y a souvent un strabisme ou un nystagmus. Les iris, lorsqu'ils sont clairs, peuvent avoir des taches blanches caractéristiques en périphérie, dites taches de Brushfield, possibles aussi mais très rares et d'aspect différent en l'absence de cette trisomieIl s'agit de (1858-1937)... La racine du nez est peu marquée en raison du moindre développement des os du nez et s'accompagne d'un épicanthus, repli cutané formant comme une troisième paupière (contrairement aux représentations courantes, aucun de ces signes n'est constant). Les pavillons des oreilles sont petits et mous, avec des conduits auditifs souvent étroits. Le palais est parfois et la langue peut sortir de la bouche (en position de repos, la langue est normalement collée au palais qui se développe sur elle, chez les , elle est en position basse ce qui entraîne une insuffisance de développement du palais) ; le cou est parfois court et large, le thorax déformé, l'abdomen mou avec un écart des muscles abdominaux grands droits, source de hernie ombilicale, chez les garçons le pénis est souvent petit avec cryptorchidie ; les mains sont souvent trapues, avec une inclinaison du vers l'intérieur. Les doigts sont plutôt courts car les phalanges du milieu y sont en moyenne plus courtes qu'en population générale ( de type brachymésophalangie). Dans la paume de la main, les plis peuvent être horizontaux, il existe souvent un seul pli transverse (pli palmaire transversal unique ou PPTU, caractère existant comme d'autres chez des personnes non trisomiques). L'examen à la loupe des dermatoglyphes (petits reliefs cutanés présents sur la pulpe des doigts et sur les paumes) montre aussi des figures spécifiques ; les pieds sont, eux aussi, courts, avec un grand espace entre les deux premiers orteils, et assez souvent une mauvaise implantation d'un ou plusieurs orteils. Il peut exister des syndactylies (fusion de deux doigts ou orteils) aux mains ou aux pieds.
À la naissance, le médecin recherche systématiquement certains types de malformations : cardiaques (jusqu'à 50 % des nouveau-nés trisomiques) : communications inter-auriculaires, inter-ventriculaires ou auriculo-ventriculaires; oculaires : cataracte ou glaucome congénitaux ; digestives : sténose duodénale (rétrécissement du duodénum au niveau de l'intestin) ou maladie de Hirschsprung (chez 2 % des trisomiques, tandis que 12 % des patients atteints de Hirschsprung sont trisomiques). orthopédiques : au niveau des hanches et des vertèbres.
Diagnostic vignette|240px|Caryotype d'un garçon trisomique.
La est une anomalie chromosomique définie par la présence d'un plus ou moins complet du , le plus petit des chromosomes. Dans 95 % des cas, il s'agit d'une dite « libre » (par non-disjonction méiotique) et homogène. Dans 2 à 3 % des cas restants, il s'agit d'une mosaïque, et dans 2 à 3 % des cas restants également, il s'agit d'une trisomie dite « non libre », c'est-à-dire que la partie surnuméraire du est fusionnée avec un autre chromosomeBénédicte De Freminville et Renaud Touraine, , 2007, sur le site orpha.net..
Le diagnostic ne peut se faire que par la mise en évidence du supplémentaire lors d'un examen génétique, généralement par analyse du caryotype ou par hybridation in situ en fluorescence.
La trisomie 21 doit être distinguée des autres trisomies :
celle des chromosomes sexuels comme le syndrome XYY ou l'anomalie XXY qui ont des manifestations cliniques très différentes et peu sévères (ce sont des intersexuations chromosomiques) ; celle des autres autosomes (trisomie 13, trisomie 16, trisomie 18) le plus souvent non viables, notamment lorsqu'elles sont complètes et non en mosaïque, car de grande taille et comportant trop de gènes pour que la trisomie soit compatible avec la vie.
Trisomie libre La présence d'un troisième est la cause de la pathologie. Le mécanisme de la présence du chromosome supplémentaire est important à connaître pour le conseil génétique. La réalisation du caryotype permet de connaître le mécanisme.
La formule chromosomique de la personne atteinte de est donc : « 47, 21+ ».
Le supplémentaire vient presque toujours de la mère. L'origine de cette anomalie génétique se situe lors de la gamétogenèse, et plus précisément lors de la répartition des chromosomes homologues au cours de la méiose.
-- Lors de l' : les chromosomes homologues de la paire appariés en bivalent ne se sont pas séparés et ont migré vers un même pôle.
-- Lors de l' : les deux chromatides du ont migré vers un même pôle après clivage du centromère, donnant ainsi un trisome et un monosome (la monosomie humaine, au contraire de la trisomie, n'est jamais un écart viable par rapport à la répartition ordinaire des chromosomes en paires, sauf dans le cas particulier de variation du développement sexuel constitué par le syndrome de Turner, 45,X).
Trisomie non libre vignette|droite|240px|Translocation d'un bras du sur le . Il s'agit de la fusion de deux par le mécanisme dit de translocation. Il s'agit donc d'un chromosome apparent ayant le contenu génétique de deux chromosomes. La formule chromosomique de la personne atteinte de cette forme de est donc « 46,XY,+21,der(21)t(21;21) » ou « 46,XX,+21,der(21)t(21;21) ». La par translocation est dans certains cas héritée de l'un des parents. Il faut dans ce cas pratiquer un caryotype chez les parents pour identifier le porteur de l'anomalie.
Évolution et prise en charge Diverses conditions pathologiques peuvent survenir ou s'associer à la trisomie 21, plus fréquemment qu'en population générale. Quelques-unes nécessitent d'être traitées rapidement dès la naissance, les autres une surveillance médicale tout au long de la vie.
La prise en charge médicale est multidisciplinaire, adaptée à chaque personne. Le suivi médical doit tenir compte du fait que la personne trisomique analyse moins ses sensations corporelles, qu'elle les exprime moins, et ne se plaint guère. L'éducation des parents, informés des complications possibles, est essentielle pour détecter l'apparition de ces troubles.
Espérance de vie La moyenne d'espérance de vie à la naissance des enfants trisomiques était de 9 ans en 1920, et de 12 ans en 1946. Dans les années 1950, 40 % des enfants trisomiques atteignaient l'âge de 5 ans, et dans les années 1960 leur espérance de vie restait inférieure à 30 ans.
Une vaste étude sur l'espérance de vie des personnes trisomiques aux États-Unis, publiée dans The Lancet en 2002, conclut à une nette amélioration au cours de la fin du , passant d'une moyenne de 25 ans dans les années 1980 à une moyenne de 49 ans en 1997... Ces améliorations sont attribuées à l'accès à la chirurgie cardiaque, au soin des infections, et au recul de l'institutionnalisation dans l'enfance au profit d'une place parmi la famille. L'espérance de vie des personnes trisomiques et noires restait cependant significativement inférieure à celle des personnes trisomiques blanches. Ce constat est vraisemblablement partagé en France et dans l'ensemble du monde occidental, d'après les experts interrogés au sujet de cette étude.
Les progrès médicaux et la désinstitutionnalisation ont permis une augmentation importante de l'espérance de vie, de l'ordre de 30 ans en 1973 jusqu'à 60 voire 70 ans en 2002.. Celle-ci continue d'augmenter, mais reste inférieure à celle de la population générale, notamment en raison de la prévalence de la maladie d'Alzheimer précoce et des troubles sensorimoteurs.. Une bonne prise en charge peut aider une personne porteuse de trisomie 21 à mener une vie pleine et productive.