La fièvre puerpérale (du « enfant » et parere « enfanter », d'où puerpera « accouchée ») est une maladie infectieuse touchant les femmes et qui survient après un accouchement ou une fausse couche, surtout dans le cas où l'expulsion du placenta n'a pas été complète.
Cette infection est causée par des bactéries qui pénètrent dans l'utérus, puis gagnent le péritoine et d'autres organes abdominaux ; elle s'accompagne d'une forte fièvre et, en l'absence d'un traitement efficace, évolue dans la plupart des cas en quelques semaines vers une septicémie mortelle. Chez les survivantes, une stérilité séquellaire est souvent observée.
Fléau historique des premières maternités hospitalières (), les infections du post-partum restent, en 2015, une cause significative de la mortalité des accouchées des pays en développement.
Problèmes de définition Dans le langage moderne, on tend à utiliser le terme d'infections du post-partum ou du péri-partum pour désigner celles des accouchées des temps modernes (ère des antibiotiques), en réservant plutôt le terme de fièvre puerpérale aux fièvres des accouchées des siècles précédents (avant les années 1930, apparition des sulfamidés).
Il n'existe pas de définition consensuelle ou universelle de la fièvre puerpérale ou des infections relatives à l'accouchement. Si le terme fièvre puerpérale apparait au , il pouvait désigner historiquement non seulement les fièvres particulières aux femmes en couche, mais aussi dans un sens plus large toute fièvre épidémique générale touchant une femme allaitante voire son nouveau-né, ou au contraire dans un sens étroit, une péritonite survenant après un accouchement.
Au début du , en français ou en anglais, on parle tantôt d'infection du post-partum ou d'infection puerpérale, de ou , sans donner de définition claire ou précise. En règle générale, on s'accorde pour désigner ainsi tout état fébrile survenant chez l'accouchée avant le retour des menstruations (six semaines environ après l'accouchement).
En 1995, un groupe de travail de l'OMS a proposé la définition suivante : une infection de l'appareil génital survenant à tout moment, à partir de la rupture des membranes ou du début du travail jusqu'au jour après. Cette infection se manifeste avec deux au moins des signes suivants : douleur pelvienne, fièvre, pertes anormales ou malodorantes, retard d'involution utérine.
Toutefois, les données épidémiologiques ne concordent guère, car elles peuvent prendre en compte aussi les autres infections de l'accouchée, comme les infections mammaires ou urinaires, les lésions du périnée, les suites opératoires (césarienne, épisiotomie). De plus des infections du post-partum peuvent débuter avant l'accouchement. Aussi l'OMS tend à utiliser les termes de « infections maternelles du péripartum ».
Aperçu historique Les infections de l'utérus qui se manifestent par des leucorrhées, ou par des lochiesLes lochies sont un écoulement utérin normal de 2 à 4 semaines environ après l'accouchement anormales chez l'accouchée, sont connues depuis l'Antiquité. Dans le Corpus hippocratique, on trouve plusieurs descriptions de cas à issue fatale, où le diagnostic de septicémie puerpérale ne fait aucun doute (par exemple dans Épidémies, livre I, malades 4, 5 et 11).
Dans l'accouchement traditionnel, tel qu'il s'est pratiqué pendant des siècles (naissance à domicile et prise en charge par des matrones ou sages-femmes), la fièvre puerpérale était relativement rare par rapport à ce qui se passera en Europe à partir du .
Montée d'un fléau C'est alors que le développement urbain, confronté aux problèmes de la pauvreté, amène de plus en plus de femmes à accoucher dans des hôpitaux basés sur la charité (comme en France, par exemple l'hôtel-Dieu de Paris au ) ou la philanthropie (comme en Angleterre). Ces femmes qui viennent accoucher sont issues de milieux défavorisés, le plus souvent célibataires, servantes ou domestiques. Elles peuvent accoucher dans l'anonymat et, si elles le souhaitent, abandonner leur enfant pris en charge par des orphelinats.
Dans le même temps, les hôpitaux se médicalisent, et les médecins hommes sont de plus en plus présents lors des accouchements. La fièvre puerpérale devient une complication fréquente et redoutée. Le premier à la nommer ainsi () est le médecin anglais Thomas WillisEncyclopædia Britannica., en 1659. Elle est aussi décrite en 1668 par le Français François Mauriceau.
Au début du , la fièvre puerpérale est d'abord considérée comme une fièvre « essentielle », c'est-à-dire comme une maladie en soi, particulière aux accouchées. Willis l'attribuait à un transport morbide du lait. Puis les théories « contagionniste » (par contact) et « infectionniste » (par air infect) s'affrontent. Pour les infectionnistes, la fièvre puerpérale est liée à une mauvaise qualité de l'air (miasmes) des quartiers pauvres ou d'hôpitaux surpeuplés (en salles communes). C'est une forme particulière de « pourriture d'hôpital » (qui sera appelée infection nosocomiale). Pour les contagionnistes, c'est le fait de mettre ensemble accouchées et futures accouchées, saines ou fébriles, dans la même salle, voire dans le même lit.
Toutefois cette opposition classique n'est pas aussi claire. Les médecins restent le plus souvent dans la confusion ou l'incertitude, articulant différentes théories pour rendre compte des faits observés ou justifier leurs pratiques.
En 1795, Alexander Gordon (1752-1799), médecin écossais, suggère que cette fièvre se transmet par contact, d'une accouchée à l'autre, par l'intermédiaire de soignants, en étant reliée à l'érysipèle (reconnue plus tard comme infection streptococcique). Il découvre donc ce qui sera établi au début du . Il recommande des mesures pour en réduire la fréquence, mais il se heurte au dédain de ses confrères qui le jugent trop provincial, Gordon étant d'Aberdeen (ville sans aucun prestige académique).
Au début du , l'anatomie pathologique domine la pensée médicale. Les étudiants en médecine passent des salles de dissection aux salles d'accouchées. La fièvre puerpérale n'est plus « essentielle », elle peut s'expliquer par une lésion visible : l'inflammation de l'utérus ou du péritoine. Mais cela n'apporte aucun progrès, bien au contraire, la fièvre puerpérale devient un fléau épidémique dans les maternités d'Europe. Elle est responsable du décès de 5 à 20 % des accouchées dans les grands hôpitaux. Des hôpitaux plus petits peuvent présenter des épidémies de plusieurs mois, périodes où plus de 70 % des patientes en maternité meurent de fièvre puerpérale.
Découvertes majeures
Hygiène et lavage des mains En 1843, Oliver Wendel Holmes, chirurgien américain, publie un article sur la contagiosité de la fièvre puerpérale. Il insiste sur le fait que la maladie est transmise d'une femme à l'autre par le médecin ou l'infirmière et il prône le lavage des mains. Mais comme Alexander Gordon, un demi-siècle plus tôt, il ne parvient pas à convaincre.
Indépendamment d'eux, et à partir de 1842, Ignace Semmelweis, médecin hongrois de l'hôpital général de Vienne (Autriche) montre qu'il faut incriminer le manque de propreté des médecins et des étudiants. C'est avant tout parce que les médecins étaient en contact avec des cadavres. Ils transportaient donc sur leurs mains des substances putrides qui pénétraient dans les voies génitales des femmes.
Il le montre par des méthodes statistiques, en comparant les taux de mortalité de la Clinique 1, tenue par les médecins et étudiants en médecine, et de la Clinique 2, tenue par les sages-femmes. Le taux de mortalité de la Clinique 1 est trois à dix fois supérieur. En 1847, devenu assistant de la maternité, il impose le lavage des mains (par solution chlorée) aux médecins et étudiants avant d'entrer en salle d'accouchement, en 7 mois, la mortalité de la Clinique 1 chute de 11,4 % à 2,7 %.
Semmelweis lui aussi voit ses conclusions rejetées par lestablishment médical. Convaincu que tous les cas de fièvre puerpérale s'expliquent par des substances en putréfaction, Semmelweis ne peut expliquer le caractère saisonnier de la fièvre puerpérale. Quant aux cas de fièvre puerpérale qui surviennent « quand même » avec des sages-femmes ou en dehors de l'hôpital, il les explique par des substances de putréfaction interne aux accouchées (décomposition du sang ou de fragments de placenta). Aussi, même les médecins qui reconnaissent ses premiers résultats en rejettent les théories.
En 1849, il retourne à Budapest, et publie ses travaux détaillés en 1860. Leur valeur ne sera pleinement reconnue qu'à partir de 1879, 14 ans après sa mort en 1865, lorsque la théorie microbienne sera bien établie et le rôle du streptocoque précisé.
À Bruxelles, de 1840 à 1860, le docteur Louis Seutin, à la tête de l'hôpital Saint-Pierre, le plus important de la ville, ne cessa d'insister sur la propreté en tout, surtout s'agissant des femmes en couches. Les résultats qu'il obtint lui parurent assez probants pour le décider à faire reconstruire l'hôpital selon des plans qui séparaient les femmes enceintes des blessés et des fiévreux (selon la terminologie de l'époque)Mémoires du baron Seutin, Bruxelles, 1860, Bibliothèque de l'Académie royale de médecine de Belgique..
De même, à Paris, Stéphane Tarnier réclame en 1857 une séparation totale entre accouchées indemnes et fébriles. Cette séparation ne sera effective qu'à partir des années 1870, la mortalité moyenne des accouchées en maternité hospitalière chute alors à Paris de 9,3 % à 2,3 % sans emploi d'antisepsie.
Théorie microbienne et streptocoques Dans les années 1860, les travaux de Pasteur sur la fermentation et la putréfaction attirent l'attention, en faisant penser au rôle possible de micro-organismes dans des processus pathologiques.
En 1864, Carl von Rokitansky démontre la présence de micro-organismes spéciaux dans les décharges vaginales des femmes atteintes de fièvre puerpéraleIrvine Loudon, Deah in Childbirth (...), Oxford University Press, 1992, . En 1865, Carl Mayrhofer identifie ces micro-organismes comme agent causal Carl Mayrhofer, « Zur Frage nach der Ätiologie der Puerperalprocesse », Monatschrift für Geburtskunde und Frauenkrankenheiten, vol. 25 (1865), . Cité par Kay Codell Carter et Barbara R. Carter, Childbed Fever: A Scientific Biography of Ignaz Semmelweis, ABC-CLIO, 1994, , note 7., mais ne parvient pas à convaincre ses collègues de Vienne. En 1869, à Strasbourg, Coze et Feltz observent eux aussi le germe de la fièvre puerpérale dans le sang d'une femme morte de cette maladieH. Monteil, « Coze, Feltz et le streptocoque », Histoire des sciences médicales , , , 2000, .F. Denis, M.-C. Ploy et C. Martin, « Infections périnatales à streptocoques de groupe A (Streptococcus pyogenes) », dans François Denis (dir.), Les Bactéries, champignons et parasites transmissibles de la mère à l'enfant, John Libbey Eurotext, 2002, . (Extraits).. En 1874, le chirurgien autrichien Theodor Billroth décrit le streptocoque dans l'érysipèle et des plaies infectées, en montrant qu'il peut se présenter arrangé en paire ou en chaînes de 4 à plus de 20 éléments.
En 1879, Pasteur, se référant à des observations qu'il avait faites en 1875 et aux publications d'auteurs allemands, affirme à son tour que la fièvre puerpérale est due à un microbe. En cultivant ce microbeSepticémie puerpérale, discussion à l'Académie de médecine, séance du 11 mars 1879, Bulletin de l'Académie de médecine, , , 1879, .Œuvres complètes de Pasteur, , Paris, 1933, , spéc. 133-134. (Texte intégral.), il apporte des arguments en faveur de son rôle d'agent causalDiscussion sur la Septicémie puerpérale, Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 18 mars 1879, , , Œuvres complètes de Pasteur, , Paris, 1933, . (Texte intégral.) Signalé par I. Loudon, Death in Childbirth, Oxford University Press, 1992, ..