Le , l'ATR 72 effectuant le vol Voepass 2283, un vol intérieur régulier reliant Cascavel à São Paulo, au Brésil, décroche et s'écrase à Vinhedo, dans l'État de São Paulo, à , heure du Brésil ( UTC). Les à bord ( et d'équipage) périssent toutes dans l'accident.
Il s'agit du pire crash aérien survenu au Brésil, depuis celui du vol TAM 3054 en juillet 2007. C'est également le premier accident mortel impliquant un avion de ligne brésilien, depuis celui du vol Noar Linhas Aeréas 4896 en 2011, et le premier impliquant la compagnie brésilienne Voepass Linhas Aéreas, depuis sa création en 1995.
Le Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) a rapidement ouvert une enquête. Les experts ont émis l'hypothèse que le givrage pourrait être un facteur aggravant. Les deux enregistreurs de vol ont été récupérés et analysés par le CENIPA, qui a publié un rapport préliminaire confirmant que les pilotes ont rencontré des difficultés liées au givrage et aux tentatives de dégivrage de l'avion.
Contexte Avion thumb|left|L'appareil impliqué, alors en service pour Belle Air (F-ORAI), photographié en avril 2013. L'appareil impliqué est un ATR 72-500 âgé de 14 ans, un bimoteur à turbopropulseur immatriculé PS-VPB (numéro de série 908), assemblé en 2010 et équipé de deux moteurs Pratt & Whitney Canada PW127M....
Il a été en service au sein de plusieurs compagnies aérienne, dont Belle Air et Pelita Air Service, avant d'être acquis par Voepass Linhas Aéreas en . Il totalise de vol, effectuées en (décollage/atterrissage), au moment de l'accident.
Équipage et passagers Le commandant de bord est Danilo Santos Romano (35 ans), et son copilote est Humberto Alencar e Silva (61 ans). Les deux hôtesses de l'air présentes en cabine sont Débora Soper Ávila (28 ans) et Rubia Silva de Lima (41 ans).
Les et d'équipage à bord. sont tous de nationalité brésilienne. Trois passagers ont la double nationalité vénézuélienne, tandis qu'un autre a la double nationalité portugaise. Vingt-sept passagers sont des résidents de Cascavel.
Parmi les victimes figurent huit médecins, dont six oncologues qui se rendaient à une conférence sur le cancer à São Paulo, quatre professeurs de l', deux membres du personnel de l'université technologique fédérale du Paraná et deux enfants. Au moins munis d'un billet n'ont pas pu monter à bord de l'avion, parce qu'ils attendaient à la mauvaise porte d'embarquement.
Déroulement de l'accident Jusqu'à , le , parti de l'aéroport de Cascavel (CAC) et qui doit rejoindre l'aéroport de São Paulo/Guarulhos (GRU), se déroule normalement et l'avion vole à une altitude de ()..
Une est en cours dans la zone traversée par l'appareil, , avec des orages et de la turbulence.. Une minute plus tard, l'appareil ne répond plus aux appels par radio, ni n'émet de message de détresse et le contact radar est perdu à . L'avion s'écrase dans le quartier résidentiel de Capela, dans la commune de Vinhedo, à au nord de São Paulo..
La chaîne d'information brésilienne GloboNews diffuse des vidéos montrant l'avion avant son crash, tombant verticalement, dans une vrille plate, et le site de l'accident, une vaste zone en feu avec de la fumée provenant des restes du fuselage de l'avion.. Les témoins racontent la violence du choc, qui provoque également des dégâts aux habitations. Ils disent avoir vu l'avion chuter en tournoyant sur lui-même.
Les boîtes noires ont pu être récupérées. et, Globo indique avoir eu accès à l'enregistrement CVR dans lequel le copilote aurait remarqué une anomalie liée à une perte rapide d'altitude environ avant l'impact et demandé une augmentation de la poussée. Le bruit des moteurs aurait persisté jusqu'à l'impact et aucune alarme n'aurait retenti..
Il n'y a aucun survivant parmi les 62 personnes à bord.. : les et d'équipage sont morts dans l'accident.. La plupart des corps retrouvés sur le lieu de l'accident étaient carbonisés, rendant l'identification des victimes difficile.
Conséquences En déplacement à Itajaí, dans le sud du pays, le président Lula demande l'observation d'une minute de silence en hommage aux victimes : ...
Le constructeur aéronautique ATR exprime également ses condoléances aux familles des victimes.
Le , l’ANAC a suspendu la licence d’exploitation de Voepass, invoquant « l’incapacité de la compagnie aérienne à résoudre les irrégularités identifiées lors de la supervision, ainsi que la violation des conditions préalablement établies pour la continuité de l’exploitation des vol, dans le respect des normes de sécurité requises ».
Le , un ancien employé anonyme de la compagnie aérienne a déclaré que, la nuit précédant le crash, un pilote ayant effectué un vol sur l'ATR 72 accidenté avait signalé verbalement un dysfonctionnement au niveau du système de dégivrage, mais que ce signalement n'avait pas été consigné dans le carnet de vol. Or, selon la réglementation de l'ANAC, l'appareil n'aurait pas pu voler avant la résolution de ce problème. Cet ancien employé a également indiqué que la direction de l'entreprise exerçait régulièrement des pressions sur le personnel, afin d'éviter l'immobilisation des avions pour des raisons de maintenance.
Enquête Une enquête est ouverte par le Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). Elle fait notamment appel à des techniciens spécialistes des catastrophes aériennes et de l'identification des victimes, dont cinq enquêteurs du Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) français. Les deux boîtes noires, retrouvée intacte parmi les débris de l'appareil, sont analysées et un rapport est prévu sous trente jours.
Au lendemain du crash, les experts en sécurité aérienne émettent l'hypothèse que l'accumulation de glace pourrait être l'un des facteurs en cause dans l'accident, tout en déclarant qu'il est trop tôt pour tirer des conclusions.. Le directeur des opérations de Voepass, Marcel Moura, reconnaît que . Le PDG de Voepass, Eduardo Busch, précise toutefois qu'.
Le , le CENIPA a publié le rapport préliminaire, contenant les données recueillies, sur l'accident du vol 2283. Avant la conférence de presse, les familles des victimes ont été informées des conclusions par les autorités.
Selon ce rapport, l'avion a perdu de la portance et est entré dans une vrille à plat. L'enregistreur phonique (CVR) a révélé que les pilotes ont constaté une accumulation de glace et une défaillance du système de dégivrage pendant le vol. L'analyse de l'enregistreur de paramètres (FDR) a également montré que le système de dégivrage s'est activé et désactivé à plusieurs reprises. L'agence a souligné que l'équipage n'a pas déclaré d'urgence au contrôle aérien.
Conclusion Le rapport final du CENIPA, publié le , conclut qu'une importante accumulation de givre, de graves erreurs de pilotage, des défaillances systémiques au niveau de la maintenance et de la culture de sécurité chez Voepass se sont conjuguées pour provoquer l'accident. Les enquêteurs ont identifiés 19 facteurs contributifs distincts, plutôt qu'une seule cause isolée à cette catastrophe, parmi lesquels :
L'ATR 72 a rencontré des conditions atmosphériques très défavorables, avec un givrage sévère sur les ailes de l'avion. Le système de dégivrage a subi de multiples défaillances et a été activé et désactivé à plusieurs reprises pendant le vol.
Les enregistrements ont révélé que le commandant de bord a explicitement noté que le système de dégivrage fonctionnait mal, tandis que le copilote a déclaré à un moment donné qu'il avait oublié de l'activer. Puis, l'équipage a ignoré huit alarmes distinctes de « vitesse faible » et n'a pas réagi suite à une alarme de « performance dégradée ».
Les enquêteurs ont déclaré que les pilotes souffraient de « cécité d'inattention » et de « surdité d'inattention » ; la charge de travail importante et des conversation non essentielle dans le cockpit les ont empêchés de recevoir des avertissements visuels et sonores, lors d'une situation critique, et de reprendre le contrôle à temps.
Le CENIPA a mis en évidence une « normalisation des déviations » systémique au sein de Voepass. En effet, les mécaniciens et les pilotes évitaient systématiquement de consigner les problèmes techniques — y compris les défaillances antérieurs du système de dégivrage — afin d'éviter l'immobilisation de l'avion pour la maintenance nécessaire. De plus, l’appareil accidenté n’aurait jamais dû être autorisé à décoller en raison d’un défaut non résolu de son système d’essuie-glaces, bien que ce défaut précis n’ait pas directement contribué au crash.
Le rapport final cite également la surveillance réglementaire insuffisante de l’ (ANAC) comme un facteur ayant permis la persistance de ces failles de sécurité.
Le CENIPA a officiellement recommandé à l'Agence de l'Union européenne pour la sécurité aérienne (AESA) de collaborer avec le constructeur aéronautique ATR afin de revoir et de mettre à jour les procédures relatives aux performances dégradées. Cette mesure vise à éviter que les équipages ne se retrouvent à l'avenir dans des situations similaires de défaillance irrémédiable. Par ailleurs, l'ANAC, l'autorité brésilienne de l'aviation civile, a lancé une analyse technique approfondie de 120 jours afin de mettre en œuvre des modifications supplémentaires au niveau de la surveillance locale, sur la base de ce rapport.
Notes et références
Liens externes Rapport préliminaire Rapport final
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