La porphyrie cutanée tardive (PCT) est un type de porphyrie chronique caractérisée par une peau fragile et des cloques douloureuses dans les zones de la peau qui reçoivent des niveaux plus élevés d'exposition au soleil, comme le visage et le dos des mains. Ces cloques ou bulles éclatent facilement, entraînant des érosions, des croûtes et des ulcères superficiels. On observe souvent une couleur de peau plus foncée et une croissance supplémentaire des poils du visage. La guérison est généralement lente, entraînant des cicatrices et des miliums, tandis que des changements tels que la perte de cheveux et des altérations des ongles peuvent également survenir. Une teinte légèrement violacée peut être observée autour des yeux. Une peau épaisse semblable à la sclérodermie peut se développer sur les doigts, le cuir chevelu, derrière les oreilles, à l'arrière du cou ou à l'avant de la poitrine. L'urine peut paraître foncée. Contrairement à d’autres porphyries, la PCT ne provoque pas de maladie grave.
Le trouble résulte d'un déficit en uroporphyrinogène III décarboxylase, utilisée dans la production d'hème, un composant vital de l'hémoglobine. On la divise généralement en trois types : familiale, non familiale et acquise. Cette affection peut être liée à une maladie du foie et à des antécédents de consommation excessive d’alcool. Il s'agit d'une complication reconnue de l'hépatite C. D'autres affections associées comprennent le diabète de type 2, le syndrome métabolique, le VIH, et l'hémochromatose. Le tabagisme et l’utilisation d’œstrogènes chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate et chez les femmes prenant la pilule contraceptive combinée peuvent également déclencher une PCT. Une dialyse rénale peut entraîner une rétention de porphyrines et provoquer une PCT.
Les tests comprennent généralement des analyses de sang, un test de la fonction hépatique, de la fonction rénale, une numération globulaire complète, la ferritine, la sérologie hépatite B, hépatite C, VIH et l'HbA1C. D'autres tests peuvent inclure la vérification de la fluorescence rose-rouge dans les urines avec une lampe de Wood, le test des porphyrines dans l'urine des 24 heures et la biopsie cutanée. La pseudoporphyrie peut sembler similaire. La PCT peut être distinguée de l'épidermolyse bulleuse acquise par la présence d'un excès de poils. Le traitement de la PCT se concentre sur l’élimination de tous les facteurs contributifs, y compris l’alcool, les médicaments spécifiques et la gestion de l’hépatite C et du syndrome métabolique, le cas échéant. Bien que les écrans solaires classiques puissent offrir une protection limitée, les écrans solaires barrières constituent des alternatives plus efficaces. Porter un chapeau et des gants peut aider. D’autres options de traitement incluent la saignée. Une alternative est une faible dose de traitement antipaludique. Le traitement de l’hépatite C coexistante est généralement utile. Sans éliminer les facteurs déclenchants, la PCT a tendance à réapparaître. La récidive dans l’année suivant le traitement par saignée n’est pas courante. Les personnes atteintes de PCT ont un risque 3,5 fois plus élevé de développer un carcinome hépatocellulaire.
La PCT est rare, bien qu'elle soit le sous-type de porphyrie le plus courant.
Signes et symptômes La PCT se caractérise généralement par une peau fragile et des cloques ou bulles douloureuses dans les zones de la peau qui reçoivent des niveaux plus élevés d'exposition au soleil, comme le visage et le dos des mains. Ces cloques éclatent facilement, provoquant des érosions, des croûtes et des ulcères superficiels. On observe souvent une couleur de peau plus foncée et une croissance supplémentaire des poils du visage. La guérison est généralement lente, entraînant des cicatrices et des miliums, tandis que des changements tels que la perte de cheveux et des altérations des ongles peuvent également survenir. Une teinte légèrement violacée peut être observée autour des yeux. Une peau épaisse semblable à la sclérodermie peut se développer sur les doigts, le cuir chevelu, derrière les oreilles, à l'arrière du cou ou à l'avant de la poitrine. L'urine peut paraître foncée avec une pointe de rougeur.
En plus des lésions cutanées, une maladie hépatique chronique est très fréquente chez les patients atteints de PCT sporadique. Il s’agit d’une fibrose hépatique (cicatrisation du foie) et d’une inflammation (hépatite). Cependant, les problèmes hépatiques sont moins fréquents chez les patients atteints de la forme héréditaire de la maladie. De plus, les patients émettent souvent une urine de couleur rouge foncée avec une concentration accrue d’uroporphyrine I en raison de leur déficit enzymatiqueGoljan, E. F. (2011). Pathology (3rd ed., rev. reprint.). Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier..
Carences en vitamines, minéraux et enzymes Certaines carences en vitamines et minéraux sont fréquentes chez les personnes atteintes de porphyrie cutanée tardive. Les carences les plus courantes sont le bêta-carotène, le rétinol, la vitamine A et la vitamine C. Le bêta-carotène est nécessaire à la synthèse de la vitamine A et la vitamine A est nécessaire à la synthèse du rétinol. L’absence de protéine de liaison au rétinol est due à un manque de rétinol, nécessaire pour déclencher sa production.
Les porphyrines interagissent avec le fer, absorbant les photons pour créer des dérivés réactifs de l'oxygène, ce qui constitue le mécanisme d'action à l'origine des cloques douloureuses et qui démangent lors de la PCT. Les dérivés réactifs de l'oxygène consomment les antioxydants de la peau, le bêta-carotène, la vitamine E et la vitamine C. La supplémentation de ces trois vitamines réduit l'oxydation et diminue potentiellement la gravité de la formation de cloques. Aucune des trois vitamines ne peut inhiber à elle seule les effets néfastes des porphyrines oxydées, en particulier les uroporphyrines et les coproporphyrines, mais toutes les trois, travaillant ensemble en synergie, sont capables de neutraliser leurs effets néfastes.
Génétique gauche|vignette|400x400px| La réaction catalysée par l'uroporphyrinogène décarboxylase droite|vignette| 20 % des cas de porphyrie cutanée tardive sont hérités selon un mode autosomique dominant . Les mutations héréditaires du gène UROD sont à l'origine d'environ 20 % des cas (les 80 % restants ne présentent pas de mutation du gène UROD et sont classés comme sporadiques). L'UROD produit une enzyme appelée uroporphyrinogène III décarboxylase, qui est essentielle au processus chimique qui conduit à la production d'hème. L’activité de cette enzyme est généralement réduite de 50 % dans tous les tissus chez les personnes atteintes de la forme héréditaire de la maladie.
Des facteurs non génétiques tels qu’un excès de fer ou des facteurs partiellement génétiques tels que les troubles liés à la consommation d’alcool et d’autres facteurs énumérés ci-dessus peuvent augmenter la demande en hème et en enzymes nécessaires à sa fabrication. La combinaison de cette demande accrue et de l’activité réduite de l’uroporphyrinogène décarboxylase perturbe la production d’hème et permet aux sous-produits du processus de s’accumuler dans le corps, déclenchant les signes et symptômes de la porphyrie cutanée tardive.
Le gène HFE produit une protéine qui aide les cellules à réguler l’absorption du fer du tube digestif vers les cellules du corps. Certaines mutations du gène HFE provoquent l'hémochromatose (un trouble de surcharge en fer). Les personnes porteuses de ces mutations présentent également un risque accru de développer une porphyrie cutanée tardive.
Dans les 20 % de cas où la porphyrie cutanée tardive est héréditaire, elle est transmise selon un modèle autosomique dominant, ce qui signifie qu'une copie du gène altéré suffit à diminuer l'activité enzymatique et à provoquer les signes et symptômes de la maladie.
Autres Bien que les déficiences héréditaires en uroporphyrinogène décarboxylase conduisent souvent au développement de la PCT, il existe un certain nombre de facteurs de risque qui peuvent à la fois provoquer et exacerber les symptômes de cette maladie. L’un des facteurs de risque les plus fréquemment observés est l’infection par le virus de l'hépatite C. Une revue d’une série d’études sur la PCT a noté une infection par l’hépatite C dans 50 % des cas documentés de PCT. Les facteurs de risque supplémentaires comprennent les troubles liés à la consommation d’alcool, l’excès de fer (provenant des suppléments de fer ainsi que de la cuisson dans des poêles en fonte) et l’exposition aux hydrocarbures cycliques chlorés et à l'agent orange .
Il peut s’agir d’un phénomène paranéoplasique.
Facteurs aggravants
La consommation d'alcool Œstrogène Fer Virus de l'hépatite C
Pathogénèse La porphyrie cutanée tardive est principalement causée par un déficit en uroporphyrinogène décarboxylase (UROD). L'uroporphyrinogène décarboxylase se présente dans la nature sous la forme d'un homodimère de deux sous-unités. Il participe à la cinquième étape de la voie de synthèse de l'hème et est actif dans le cytosol. Cette conversion enzymatique donne comme produit principal le coproporphyrinogène III. Ceci est accompli par l'élimination dans le sens des aiguilles d'une montre des quatre groupes carboxyles présents dans la molécule d'uroporphyrinogène III cyclique. Par conséquent, une déficience de cette enzyme provoque l'accumulation susmentionnée d'uroporphyrinogène et de porphyrinogène hepta-carboxylique, et dans une moindre mesure de porphyrinogène hexa-carboxylique et de porphyrinogène penta-carboxylique dans l'urine, ce qui peut être utile dans le diagnostic de ce trouble.
Les symptômes dermatologiques de la PCT, qui comprennent des cloques et des lésions sur les zones de la peau exposées au soleil, sont causés par une accumulation de composés porphyrines (en particulier l'uroporphyrinogène) près de la surface de la peau qui ont été oxydés par les radicaux libres ou la lumière du soleil. Les porphyrines oxydées initient la dégranulation des mastocytes dermiques, qui libèrent des protéases qui catabolisent les protéines environnantes. Cela déclenche une boucle de rétroaction positive à médiation cellulaire qui correspond à la description d’une réaction d’hypersensibilité retardée de type 4. Les cloques qui en résultent n'apparaissent donc pas immédiatement mais commencent à apparaître 2 à 3 jours après l'exposition solaire. En raison de la structure hautement conjuguée des porphyrines impliquant des liaisons carbone simples et doubles alternées, ces composés présentent une couleur violet foncé, entraînant la décoloration observée sur la peau. Une consommation excessive d’alcool diminue la production d’hepcidine, ce qui entraîne une augmentation de l’absorption du fer par l’intestin et une augmentation du stress oxydatif. Ce stress oxydatif conduit ensuite à l'inhibition de l'uroporphyrinogène décarboxylase, créant un excès d'uroporphyrinogène III qui est oxydé à partir des porphyrinogènes relativement inoffensifs en leur forme de porphyrines oxydées. Des cas concentrés de stress oxydatif (alcool, traumatisme physique, stress psychologique, etc.) provoquent une sécrétion hépatique de ces porphyrines dans la circulation sanguine où elles sont alors susceptibles d’être oxydées.
La forte association entre la PCT et l’infection par le virus de l’hépatite C n’est pas entièrement comprise. Des études ont suggéré que l’effet cytopathique du virus sur les hépatocytes peut conduire à la libération de fer libre. Ce fer peut perturber l’activité du cytochrome p450, libérant des espèces d’oxygène activées. Ceux-ci peuvent oxyder l'uroporphyrinogène, substrat de l'UROD, ce qui peut entraîner l'inhibition de l'UROD et conduire à une activité déficiente de cette enzyme clé.