Le lymphome primitif vitréo-rétinien est une néoplasie maligne rare des cellules B, caractérisée par une faible survie globale à long terme en raison de l’atteinte du système nerveux central. Le lymphome primitif vitréo-rétinien peut potentiellement affecter toutes les structures oculaires, mais l’humeur vitrée, l’épithélium pigmentaire rétinien et les couches rétiniennes sont les plus fréquemment touchés . La édition de la Classification de l’Organisation mondiale de la santé des tumeurs hématolymphoïdes a classé en 2022 le lymphome primitif vitréo-rétinien dans le groupe des lymphomes des sites immunoprivilégiés, aux côtés du lymphome testiculaire et du lymphome primitif du système nerveux central.

Le lymphome primitif vitréo-rétinien et le lymphome primitif du système nerveux central sont étroitement liés : 80 % des lymphomes primitifs vitréo-rétiniens évoluent vers un lymphome primitif du système nerveux central, tandis que 20 % des patients atteints de lymphome primitif du système nerveux central présentent un lymphome primitif vitréo-rétinien au cours de l’histoire naturelle de la maladie. Le lymphome primitif vitréo-rétinien est généralement considéré comme un lymphome primitif du vitré et de la rétine, même en présence d’un lymphome primitif du système nerveux central. Néanmoins, il arrive rarement que le lymphome vitréo-rétinien se manifeste comme une localisation d’un lymphome systémique ; dans ce cas, on parle de lymphome vitréo-rétinien secondaire.

L’incidence du lymphome primitif vitréo-rétinien n’a pas encore été clairement quantifiée, en raison du manque d’études multicentriques internationales, de la rareté de la maladie et du taux élevé d’erreurs diagnostiques. On estime approximativement son incidence entre 0,027 et 0,047 pour . Des statistiques plus récentes indiquent toutefois une incidence beaucoup plus élevée (1 pour ), principalement en raison d’une meilleure vigilance diagnostique et de l’amélioration des outils de diagnostic. Le lymphome primitif vitréo-rétinien touche principalement les patients dans la sixième ou septième décennie de vie, bien que quelques cas aient été rapportés chez de jeunes patients immunodéprimés. Il affecte les hommes et les femmes de manière égale, sans prédilection ethnique.

Étiologie et pathogénie On sait peu de choses sur la pathogénie du lymphome vitréo-rétinien en raison du faible nombre d’échantillons cytologiques disponibles. Cependant, le lymphome vitréo-rétinien et le lymphome primitif du système nerveux central partagent de nombreuses caractéristiques, ce qui permet de supposer une étiopathogénie similaire. Le lymphome vitréo-rétinien touche rarement des sites autres que le système nerveux central et les testicules. La rétine, le système nerveux central et les testicules sont en effet des sanctuaires immunologiques, et les lymphomes qui s’y développent ont été regroupés par la édition de la Classification de l’OMS des tumeurs hématolymphoïdes dans le groupe des lymphomes des sites immunoprivilégiés.

Deux principales théories ont été proposées pour expliquer le développement du lymphome vitréo-rétinien : la première théorie suppose qu’une cellule B maligne systémique migre et s’implante dans la rétine et l’humeur vitrée ; la seconde théorie avance qu’une cellule B inflammatoire localisée dans l’œil acquiert des mutations génétiques oncogéniques, avec un rôle hypothétique du virus d’Epstein-Barr ou de Toxoplasma gondii .

Le processus de migration vers la rétine est crucial : il est à noter que les cellules B malignes du lymphome vitréo-rétinien expriment de manière ectopique les récepteurs CXCR5 et CXCR4, qui interagissent respectivement avec les chimiokines du RPE, CXCL13 et CXCL12. Sur le plan immunohistochimique, les cellules tumorales du lymphome vitréo-rétinien sont positives pour les marqueurs pan-B CD20 et CD79a, et négatives pour le marqueur pan-T CD3. La mutation MYD88 L265P est fréquemment retrouvée dans les échantillons du lymphome vitréo-rétinien. Le gène MYD88 code une protéine impliquée dans la voie de signalisation des récepteurs Toll-, et sa mutation pourrait favoriser la prolifération et l’immortalisation cellulaires. Un pourcentage significatif d’échantillons de lymphome vitréo-rétinien présente des mutations du gène CD79b, impliqué dans la signalisation du récepteur des cellules B, contribuant ainsi à une hyperactivation de la voie NF-κB. Enfin, le séquençage des immunoglobulines des échantillons de VRL a révélé un taux élevé de récurrence du gène IGHV4-34 (64 %), suggérant que la sélection antigénique joue un rôle dans l’étiopathogénie du lymphome vitréo-rétinien.

Manifestations cliniques Le lymphome vitréo-rétinien se présente souvent sous la forme d’une uvéite intermédiaire ou postérieure, ce qui peut prêter à confusion. Une réponse partielle aux corticoïdes topiques complique davantage le diagnostic et explique en partie le retard diagnostique. Le segment antérieur peut également être touché. Par ailleurs, le lymphome vitréo-rétinien peut se manifester par une vaste gamme de signes oculaires hétérogènes et non spécifiques.

La majorité des patients se plaignent d’une vision trouble et de la présence de corps flottants, symptômes souvent confondus avec un décollement postérieur du vitré. Ces manifestations sont fréquemment sous-estimées pendant plusieurs mois. Peu de patients consultent en raison d’une baisse sévère de l’acuité visuelle. Lors de la première évaluation, un diagnostic d'uvéite postérieure idiopathique est souvent posé, et un traitement corticoïde local est instauré. Le délai moyen entre l’apparition des symptômes et le diagnostic varie entre 18 et 24 mois. Environ la moitié des yeux examinés présentent des précipités kératiques granulomateux ou non granulomateux à l’examen du segment antérieur. On peut également observer des cellules et un voile aqueux dans la chambre antérieure. Plus rarement, des pseudohypopyons ou une infiltration de l’iris et de l’angle irido-cornéen ont été rapportés. Les signes simulant une atteinte intermédiaire ou postérieure comprennent une vitrite d’intensité variable, caractérisée par la présence de cellules inflammatoires et néoplasiques regroupées en amas, filaments ou nappes le long des fibrilles vitrées.

Les signes rétiniens d’infiltration lymphomateuse sont souvent non spécifiques. Le plus fréquemment, on observe des infiltrats jaunâtres crèmes. Bien que moins courantes, des lésions rétiniennes ponctiformes jaunâtres sont assez typiques d’une infiltration rétinienne lymphomateuse. Une lésion rétinienne d’aspect tumoral a également été décrite. Par ailleurs, des signes non spécifiques tels que la vascularite, la fibrose, l’atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien et l’œdème du nerf optique ont été rapportés.

L’examen du fond d’œil doit être réalisé avec soin, en portant une attention particulière aux zones périphériques d’inflammation, notamment la présence de « boules neigeuses ».

Références

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