La procréation médicalement assistée (PMA), aussi appelée assistance médicale à la procréation (AMP), est un ensemble de pratiques cliniques, biologiques et sociologiques où la médecine intervient dans la procréation. Ces techniques sont utilisées pour aider les couples ou les individus à concevoir un enfant lorsque cela est difficile ou impossible notamment en cas d'infertilité.
La PMA concerne d'abord historiquement là où elle est permise notamment les projets parentaux des couples hétérosexuels, lorsqu'ils sont infertiles ou stériles, et s'inscrit alors dans un parcours commençant par un diagnostic des raisons de l'infertilité ou de la stérilité, puis comprenant le choix d'une ou de plusieurs techniques afin d'arriver à la conception d'un enfant. Ce parcours peut être plus ou moins long en fonction des individus et est encadré à la fois médicalement, socialement et légalement de diverses manières en fonction des pays, quand il n'est pas illégal. La PMA peut concerner aussi les cas où des motifs non médicaux sont parfois seuls à expliquer l'absence de conception naturelle, de femmes seules ou en couple homosexuel. Cela, notamment pour les couples de femmes, est plus souvent illégal et peut sinon être encadré médicalement, socialement et légalement de diverses manières en fonction des pays, certains l'ayant légalisé de façon égalitaire à la législation d'aide à la procréation pour les couples hétérosexuels infertiles et stériles, et de nombreux débats étant alimentés par les conditions particulières à l'homoparentalité, à la monoparentalité, à leurs liens avec la PMA. La PMA en général est sujette à de nombreux débats souvent très clivants tant elle soulève d'enjeux fondamentaux sur de nombreuses dimensions sociales et morales, notamment du point de vue des religions.
Techniques médicales vignette|400px|Illustration présentant les différents stades d'une injection intracytoplasmique de spermatozoïde, une des techniques d'une fécondation in vitro (FIV).
Diagnostic d'infertilité et bilan de fertilité (pour les couples hétérosexuels notamment)
Environ un couple hétérosexuel sur six dans le monde a des difficultés pour avoir des enfants selon l'OMS. Les causes de l'infertilité peuvent se situer à plusieurs niveaux (ovulation, sperme, difficulté d'implantation), être d'ordre génétique, médical et/ou environnemental et concerner un seul des partenaires ou les deux à la fois.
Selon la nature du problème, différentes techniques médicales peuvent être utilisées pour aider à la procréation. Avant d'entrer dans un processus médical de diagnostic de l'infertilité, 12 à d'essais infructueux sont nécessaires. Les couples lesbiens et les personnes seules souhaitant entrer dans un parcours de PMA doivent également réaliser des examens de fertilité.
Les examens les plus courants sont : des bilans sanguins et hormonaux de fertilité, une échographie pelvienne, une courbe de température (sauf en cas de règles 2 à par an), une hystérosalpingographie, un frottis vaginal, un dépistage des maladies et infections sexuellement transmissibles, un spermogramme, un spermocytogramme.
Toutefois, chez près de 10 % à 25 % des couples infertiles, aucune cause particulière de leur incapacité à concevoir n'est identifiée (il s'agit alors ici d'une infertilité inexpliquée). Il faut toutefois distinguer l'infertilité de la stérilité, qui est .
Optimisation de la fécondité Avant de recourir aux techniques de PMA proprement dites, différents procédés peuvent permettre aux couples d'optimiser leur fécondité : Détection de la période fécondante, par exemple par une surveillance hormonale (le plus souvent par test urinaire) permet de détecter l'imminence de l'ovulation et permet au couple d'avoir des rapports au moment de la fécondité maximale. Les techniques d'ovulation provoquée dite aussi stimulation ovarienne simple. Le gynécologue peut proposer un traitement de stimulation hormonale léger et le déclenchement forcé par une injection ponctuelle d'hormone (par exemple HCG). Le traitement permet d'obtenir une ovulation de meilleure qualité en nombre d'ovocytes limité à un ou deux et de placer les rapports au moment de fécondité maximale, la date d'ovulation étant connue.
Les techniques d'insémination artificielle (IA)
Les techniques d'insémination artificielle consistent à injecter artificiellement le sperme, plus ou moins préparé, au moment de l'ovulation, sauf dans le cas de l'insémination avec sperme « frais » effectué « à la maison », utilisant les tests urinaires pour détecter la période d'ovulation. Il a été montré que le couplage de l'insémination artificielle avec l'ovulation provoquée améliore significativement les chances de grossesse.
Cela peut être fait : avec du sperme frais. Cette méthode est essentiellement pratiquée « à la maison » par les femmes désirant être enceintes sans avoir de rapport sexuel avec le géniteur masculin de leur futur bébé. Le motif peut être classiquement un don de sperme informel pour un couple hétérosexuel dont l'homme souffre d'infertilité, ou un désir d'enfant chez un couple lesbien, ou un désir d'enfant pour une femme célibataire ne désirant pas avoir de rapport sexuel, ou enfin un désir d'enfant pour une femme porteuse du virus VIH, lorsque sa maladie est bien contrôlée. avec du sperme préparé. Cette méthode est fréquemment utilisée pour la PMA des couples dont l'infertilité n'est pas monocausale (ce qui est le cas général). Chaque fois que cela est possible, elle est préférée dans ces cas d'infertilité inexpliquée en première intention à une fécondation in vitro d'emblée pour son caractère moins contraignant pour la femme. avec du sperme congelé. C'est la méthode généralement utilisée pour le don de sperme. Plus rarement la congélation de sperme est utilisée pour la préservation du sperme d'un homme ayant à subir un traitement mettant en jeu sa fécondité.
Les techniques de fécondation in vitro La fécondation in vitro classique (FIV) La FIV classique se déroule en plusieurs étapes : Après une stimulation ovarienne et une surveillance du développement des follicules dans les ovaires (échographie, prise de sang…), les ovocytes sont prélevés dans les follicules quelques heures avant leur libération naturelle, le plus souvent par ponction par voie vaginale sous échographie, ou plus rarement par cœlioscopie dans les cas difficiles. Les ovocytes ainsi recueillis sont mis en présence de spermatozoïdes préparés. Les ovocytes fécondés sont cultivés (le plus souvent deux jours, quelquefois plus, jusqu'à ) afin d'évaluer leur morphologie. Un ou deux sont implantés dans l'utérus (transfert) et les autres peuvent être congelés s'ils ont une chance significative de survie. Le nombre d'embryons implantés est limité à 2, moins souvent à 3. Pour réduire les risques médicaux ou obstétriques, des réductions embryonnaires peuvent être proposées en cas de grossesse triple ou plus, si le couple le souhaite. La réduction embryonnaire est beaucoup moins utilisée aujourd'hui que dans les années 1980, le nombre d'embryons implantés aujourd'hui dépassant rarement trois.
L'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) L'injection intracytoplasmique de spermatozoïde se déroule de la même façon que pour la FIV, sauf que la mise en présence de l'ovule et des spermatozoïdes est remplacé par l'injection directe d'un seul spermatozoïde sélectionné dans chaque ovule.
Cette technique de PMA est recommandée dans les cas d'infertilité masculine, notamment chez les hommes qui ont un nombre très bas de spermatozoïdes (oligospermie), trop peu mobiles (asthénospermie), ou avec une anomalie morphologique (tératospermie).
L'ICSI se justifie notamment dans les situations où il est difficile d’obtenir du partenaire masculin une quantité de spermatozoïdes suffisante et de qualité.
L’injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde morphologiquement sélectionné (IMSI) L’IMSI aussi appelée Super ICSI, c’est une technique qui améliore les résultats de la microinjection spermatique. L'IMSI est une fécondation in vitro avec microinjection (ICSI) qui utilise une association de moyens pour pouvoir analyser le sperme par un agrandissement très important ().
Le diagnostic génétique préimplantatoire (DPI)
Le diagnostic génétique préimplantatoire est un test utilisé depuis les années 1990, pour détecter des mutations spécifiques ou des réarrangements chromosomiques chez les embryons avant le transfert utérin.
Il est décrit par l’Institut européen de Bioéthique comme la technique consistant, dans le cadre d'une fécondation in vitro, à analyser une ou des caractéristiques génétiques d'embryons in vitro afin de recueillir des informations qui vont être utilisées pour choisir les embryons qui seront implantés.
La loi française autorise le DPI mais sous des conditions très strictes : Les conditions de la loi sont les suivantes : le code de la santé publique autorise le diagnostic préimplantatoire lorsque . La réalisation du diagnostic préimplantatoire est subordonnée à l’identification préalable .
Vitrification d’ovocytes et embryons Les ovocytes et les embryons sont conservés à basse température (), dans des tubes appelés paillettes, placés dans des cuves d'azote liquide. Deux techniques permettent cette cryopréservation : la congélation simple et la vitrification. Elles se différencient principalement par la vitesse d'abaissement de la température, qui est lente pour la congélation simple et très rapide pour la vitrification.
Au commencement de la procréation médicalement assistée, on utilisait la technique de congélation afin de cryopréserver les gamètes et les embryons. Cette méthode donne de bons résultats pour la congélation des spermatozoïdes, mais pas pour les ovocytes ou les embryons. Ces derniers voient leur structure et leur fonctionnalité endommagées après être passés par le processus de congélation-décongélation, à cause de la possible formation de cristaux..
La vitrification des ovocytes ainsi que des embryons, congélation ultrarapide, permet un taux plus important de survie des ovocytes et embryons et de meilleurs résultats cliniques. Elle constitue donc une grande avancée pour la PMA. Cette technique est utilisée en France depuis son autorisation légale en .
La congélation d'ovaires La congélation d'ovaires peut être proposé en préalable à un traitement potentiellement stérilisant pour une femme ou une enfant : des échantillons d'ovaires sont prélevés en vue de préserver la fertilité ultérieure. Il existe deux techniques permettant de restaurer la fonction de reproduction : la maturation in vitro des follicules et des ovules (actuellement à l’état de recherche) et l’autogreffe d'un ovaire congelé (une dizaine de naissances ont été rapportées dans le monde). La technique de vitrification (congélation ultrarapide) des ovocytes est autorisée en France depuis la loi de bioéthique du ...
Le transfert d'embryons congelés (TEC) Le transfert d'embryons congelés emploie des embryons surnuméraires précédemment congelés obtenus par la méthode de la FIV ou d'injection intracytoplasmique de spermatozoïde qui sont décongelés et transférés dans l'utérus. On peut aussi congeler des embryons obtenus par FIV chez un couple dont la femme aura à subir un traitement potentiellement stérilisant. La durée de conservation de l'embryon peut dépasser vingt ans. et l'efficacité est identique à celle du transfert d'embryon non congelé..
Aux États-Unis Dans ce pays, la loi sur le statut des embryons congelés diffère d'un État à l'autre. En 1999, seuls le Texas et la Floride avaient un statut reconnaissant le don d'embryon. Une loi bannit la vente des embryons humains (seulement) dans huit États. En 2003, environ embryons étaient congelés aux États-Unis ; 2 % d'entre eux étaient en attente d'être donnés à un couple stérile.
En France