L’histoire des troubles dissociatifs est soumise à de nombreuses controverses. Longtemps ignorés puis largement minimisés, ces troubles se sont enrichis de nombreuses recherches à travers les époques pour devenir les entités nosographiques que l’on connaît aujourd’hui. Bien que leur diagnostic soit toujours complexe, un consensus commence à naître et le plan de traitement des troubles dissociatifs s’élucide.
Histoire des troubles dissociatifs
Tout au long de l’histoire ; de l’Antiquité, en passant par le Moyen Âge, pour finir avec les temps modernes, les maladies et troubles psychiques et psychiatriques tels qu’ils sont connus aujourd'hui étaient considérés comme l’incarnation du mal, des punitions divinatoires ou l’expression de forces occultes. Les études sérieuses et constructives sur le sujet sont relativement récentes, plus spécifiquement pour les troubles dissociatifs.
Concernant les troubles dissociatifs de l'identité, c’est avec l’étude poussée de plusieurs cas comme celui de Félida, cette adolescente avait 15 ans lorsqu’elle a commencé à se faire suivre par le chirurgien Docteur Eugène Azam, ce suivi a duré 25 ans. C’est donc une étude détaillée qui permet de voir non seulement les symptômes de la pathologie mais également de constater son évolution. Les autres troubles dissociatifs comme la dépersonnalisation et la déréalisation, ont, eux été définis comme tel pour la première fois en 1873 par le docteur Maurice Krishaber qui nommera d’abord cette pathologie « névropathie cérébro-cardiaque », puis Pierre Janet et Josef Breuer la décrivent comme étant une dissolution de la conscience. L’amnésie traumatique, a quant à elle été découverte au début du auprès des soldats des premières et seconde guerres mondiales qui souffraient de syndrome post-traumatique, puis des études ont permis d’élargir la population touchée aux victimes de violence sexuelle et de violence pendant l’enfance. Le docteur Mr Bassel Van Der Kolk a grandement contribué à étayer les recherches sur le sujet et à légitimer les symptômes et ressentis des patients. La France reste paradoxalement encore largement à l'écart de ces recherches. De ce fait, les patients dissociatifs sont très rarement diagnostiqués en France, où leur traitement, par conséquent, n'est pas suffisamment adapté à leurs troubles.
De nombreuses organisations cliniques internationales, comme l'ISSTD () soutiennent, suscitent et coordonnent les investigations dans le domaine des troubles dissociatifs ; ainsi que nombre de composantes nationales de ces sociétés, où pour l'Europe, la Grande-Bretagne, l'Allemagne et les Pays-Bas sont parmi les pays les plus actifs. La France est encore peu ou pas représentée dans ces structures, mais depuis 2004 l'Institut Pierre-Janet (Paris) travaille à l'information des spécialistes français sur cette discipline, et promeut leur collaboration aux organisations internationales.
De la dissociation aux troubles dissociatifs
Dissociation Le terme de dissociation est né sous les observations de Jacques-Joseph Moreau de Tours en 1845 lors de son étude sur les consommateurs de haschich (Saillot, 2019). En 1889, le psychologue français Pierre Janet reprend cette notion pour décrire le mécanisme psychique à l’œuvre dans l’hystérie, et sera à l’origine de sa conceptualisation (Kedia, 2019).
Il définira la dissociation comme un « rétrécissement du champ de la conscience » pouvant être à l’origine de certains symptômes et l’associera au terme de « désagrégation mentale » dans ses travaux. Selon Janet, la dissociation serait directement liée aux traumatismes. Le terme « dissociation » sera également repris par de nombreux confrères comme Bleuler dans ses travaux sur la schizophrénie, Freud dans son étude des mécanismes de défenses du psychisme ou encore Breuer qui s’intéresse, comme Janet, à l’étude de l’hystérie. Ces différentes appropriations dévoilent toute la complexité de cette notion.
La dissociation, telle qu’on la conçoit aujourd’hui, reste empreinte des recherches sur l’hystérie de la fin du et est principalement issue de la théorie de la dissociation janétienne : « La dissociation serait un élément fondamental de la maladie hystérique, et serait consécutive à un traumatisme. Le traumatisme, forcément réel selon Janet, entraîne chez des individus fragiles une mise à l'écart d'une partie du psychisme par dissociation » (Bauer, 2017).
Troubles dissociatifs Les troubles dissociatifs sont un ensemble de troubles psychiatriques issus d’un même phénomène qu’est la dissociation (Fouquet, 2020) et se caractérisent par une rupture de l’unité psychique c’est-à-dire la perturbation voire la désunion des fonctions normalement intégrées telles que la conscience, la mémoire, l’identité ou la perception de l’environnement (APA, 1994). Ils font leur apparition dans le DSM-III en 1980 et résultent de la fragmentation du diagnostic de l’hystérie en trois catégories correspondant à ses différentes manifestations : les troubles somatoformes, les troubles de la personnalité histrionique et les troubles dissociatifs. (Chenivesse & de Luca, 2009). Ces derniers sont définis comme une altération soudaine et transitoire des fonctions normales d’intégration de la conscience, de l’identité ou du comportement moteur » (DSM 3, 1980). Dans cette édition, les différents troubles dissociatifs recensés sont l’amnésie psychogène, la fugue dissociative, le trouble de la personnalité multiple, le trouble de la dépersonnalisation et le trouble dissociatif atypique. Ce que l’on peut dire de la description de ces troubles est que la conception janétienne est d’une étonnante modernité (Kedia, 2019) et sa théorie de la dissociation demeure de très influente (Garrabé, 1999) sur la genèse des troubles dissociatifs.
On sait aujourd'hui qu'il existe les troubles dissociatifs suivants : la Dépersonnalisation, la Déréalisation, l'Amnésie dissociative, le Trouble dissociatif de l'identité (TDI), l'autre trouble dissociatif spécifié (ATDS), trouble dissociatif non spécifié (TDNS), le Tdi-p et le Trouble de la rêverie compulsive
Types de troubles Les troubles dissociatifs sont caractérisés par une fragmentation du moi qui entraîne un état de dissociation. Ce type de troubles concerneraient 10 % de la population générale et 16 % des patients hospitalisés en psychiatrie (Ross, Duffy et Ellason, 2002) & (Kédia, 2019). La prévalence de ces troubles est en constante évolution, elle s’explique par le regain d’intérêt porté sur ces pathologies mentales (Bauer, 2017). La grande majorité des personnes multiples ont des comorbidités avec le Trouble du spectre de l'autisme ,Trouble de stress post-traumatique ainsi que le Trouble de la personnalité borderline probablement dû à l'environnement difficile dans lequel a vécu l'enfant et aux traumatismes qui l'accompagnent.
Le développement technologique accroit le risque d’être exposé ou de subir des violences graves et par conséquent de développer un trouble dissociatif sévère (Gysi, 2020). Leur diagnostic repose sur la combinaison d’entretiens cliniques et de passation de tests comme le DIS-Q (Dissociation Questionnaire) pour le dépistage des troubles dissociatifs ou le SCID-D (Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders) pour un diagnostic plus précis (Boon & Van der hart, 2021).
La dernière édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (2013) recense cinq types de troubles dissociatifs que voici :
Amnésie dissociative
L’amnésie dissociative est définie comme l’incapacité de se souvenir en totalité ou en partie d’éléments importants d’un événement traumatisant (Salmona, 2018). Elle est décrite pour la première fois par Janet comme une mise à l’écart de souvenirs traumatiques par dissociation (Janet, 1893). Elle se différencie des troubles organiques de la mémoire tels que démence, amnésie globale transitoire, lésions cérébrales et prise de substances, par son étiologie traumatique. En effet, l’amnésie dissociative ou amnésie traumatique dissociative est un trouble de la mémoire qui apparaît souvent à la suite d’un ou plusieurs épisodes traumatisants (Francols, 2021). Elle résulte de l’activation de mécanismes neurologiques et physiologiques inconscients que l’on peut qualifier de mécanismes de survie puisque leur fonction est la protection de la victime des effets d’un stress intense. La victime entre en état de « dissociation psychique » c’est-à-dire de déconnexion de son système émotionnel et du circuit de la mémoire. Ces souvenirs sont alors contenu dans la mémoire traumatique, inaccessible jusqu’à sa réactivation (Francols, 2021). Il existe donc un lien d’interdépendance entre traumatisme et dissociation, plus la situation est traumatogène, plus le risque d’amnésie dissociative augmente, comme le prouve le rapport d’enquête IVSEA de 2015. On sait aujourd'hui que la présence de ce trouble signifie pour souvent une comorbidité avec les nombreux autres troubles dissociatifs tel que le Trouble dissociatif de l'identité
Aujourd’hui ce trouble est encore insuffisamment indexé par manque de diagnostic et de regroupement des données, ce qui ne permet d’établir précisément sa prévalence, seule une estimation est donnée à titre indicatif (entre 0,2 et 7,3% de la population). Le diagnostic repose sur un bilan clinique pointilleux et des examens médicaux complémentaires permettant l’exclusion des pathologies voisines.
Selon Janet, le traitement par hypnose permettrait de modifier la perception du traumatisme par suggestion, réduire les symptômes et à terme réunifier l’esprit. Aujourd’hui, différentes thérapies et notamment la thérapie EMDR et ICV (Intégration du cycle de la vie) offrent une prise en charge adaptée et de bons résultats (Tarquinio, 2022)
Trouble dissociatif de l'identité
Le trouble dissociatif de l'identité (TDI), anciennement appelé trouble de la personnalité multiple est considéré comme la manifestation la plus grave et la plus chronique de la dissociation (Solomon & Mosquera, 2022). Il se caractérise par la cohabitation de deux ou plusieurs états de personnalité distincts, souvent nommés « alter » pouvant contrôler le corps et le comportement d’un même individu de façon récurrente à des moments différents par un système de « switch ». Chaque état de personnalité possède sa propre conscience de soi, avec son propre schéma d’expérience, de perception, de conception et d’interaction leur permettant de coexister en étant chacun « soi » et donnant l’impression que l’on a affaire à plusieurs personnes distinctes dans un même corps (Gysi, 2022). Cette conception d’un « moi pluriel » apparaît à de multiples reprises dans l’histoire, notamment avec le cas « Estelle » du docteur Despine en 1840 -décrit comme le premier cas par Ellenberger- ou dans les travaux du docteur Voisin sur le cas « Vivet » en 1885, qui présentait pas moins de huit personnalités distinctes (Hacking, 1998). À cette époque la multipersonnalité était associée à l’hystérie ou encore la schizophrénie. Le progrès dans la recherche et la technologie a permis de rendre ce phénomène objectivable et de créer un consensus à son sujet. Désormais il relève d’une dissociation pathologique « vécue comme une perturbation involontaire de l’intégration normale de la conscience consciente et du contrôle des processus mentaux » (Spiegel et al., 2011). Les recherches indiquent que la cause la plus fréquente dans l’apparition de ce trouble est l’exposition à un traumatisme durant l’enfance, en moyenne entre 5 et 10 ans (Debecker et al., 2007 ; Otnow et al., 1997 ; Goodwin, 1985). L’aspect dissociatif servirait de mécanisme d’adaptation face à une situation ou une expérience trop violente, traumatisante ou douloureuse pour être traitée consciemment. Cette violence va déclencher un état de sidération entraînant une division de la personnalité qui aura pour fonction de protéger le psychisme (cf. théorie de la dissociation structurelle, van der Hart et al., 2010).