La diphtérie est une maladie infectieuse contagieuse due à ou bacille de Löffler-Klebs, susceptible de produire une toxine touchant d'abord les voies respiratoires supérieures, puis le cœur et le système nerveux périphérique.
Elle débute le plus souvent par une angine à fausses membranes, d'où son nom créé au du grec , « membrane », pouvant entraîner la mort par suffocation en l'absence de traitement, une complication connue historiquement sous le nom de croup.
Maladie historique redoutable au et dans la première moitié du , en voie de disparition dans les pays développés dans les années 1980, elle réapparaît dans les pays de l'ex-URSS à partir de 1991 à la suite d'une politique vaccinale insuffisante et de troubles socio-politiques.
Au début du , la maladie régresse, cependant C. diphtheriae et d'autres corynébactéries apparentées continuent de circuler et sont une menace persistante qui doit être contrôlée par des systèmes de surveillance et enrayée par le maintien d'une forte couverture vaccinale.
Histoire La maladie La première description probable de diphtérie se trouverait chez Arétée de Cappadoce qui décrit en Égypte, au après J.-C., des ulcères des amygdales accompagnés de concrétions épaisses qui s'étendent, entrainant une voix rauque, puis l'aphonie et la mort par suffocation. Au , Ǣtius d'Amida observe une épidémie analogue mais moins grave, les malades guérissant plus souvent.
Au , la maladie réapparaît en Europe. La description que donne Guillaume de Baillou est sujette à caution. Les observations les plus précises sont celles de médecins espagnols, qui l'appellent, en latin, Morbus suffocans ou, en espagnol, garrotillo.. Au , de graves épidémies apparaissent en Italie où la plupart des enfants atteints succombent (Naples 1617, Messine 1625, Palerme 1632).
À partir du , la diphtérie devient pandémique, liée à l'expansion commerciale dans le monde entier. On la retrouve en Allemagne, en Irlande et en Amérique du Nord. En France, plusieurs auteurs signalent des épidémies « d'angines gangréneuses » ou « d'esquinancies » : Orléans 1747, Montpellier 1746, Versailles 1758, Paris 1762.
En 1765, F. Home, médecin écossais, donne le nom populaire de croup (croassement du corbeau) à la forme suffocante de la maladie. Mais il ne décrit que des cas sporadiques et n'établit pas de rapport avec les épidémies d'angine. La plupart des médecins ne comprennent pas l'unité de la diphtérie (angines plus ou moins sévères et complication grave – croup). En 1771, l'Américain , au cours d'une épidémie à New York, décrit les différentes variétés d'angines liées au croup, mais ses travaux restent méconnus.
Ainsi en 1807, sur l'ordre de Napoléon, un concours doté d'un prix de est institué pour récompenser celui qui donnerait une description satisfaisante des symptômes du . Personne ne gagna le prix qui fut partagé entre les participants.
À partir de 1815, Pierre Bretonneau différencie, le premier, l'angine diphtérique de l'angine banale et des angines de la scarlatine, tout en reconnaissant l'unité du croup et de différentes angines. À la suite d'une grave épidémie de diphtérie en Touraine en 1818, il publie Des inflammations spéciales du tissu muqueux et en particulier de la diphtérite, ou inflammation pelliculaire, connue sous le nom de croup, d'angine maligne, d'angine gangréneuse, Paris, 1826, ouvrage contenant la première description complète de la maladie. vignette|Instruments d'intubation, type O'Dwyer, 1882-1900.
C'est également Bretonneau qui utilisa le premier le nom de « diphtérite », du grec , « membrane », tout en introduisant la trachéotomie dans le traitement du croup.
Armand Trousseau, dans sa Clinique médicale de l'hôtel-Dieu de Paris (à partir de 1861), fixe la description de la diphtérie et de ses différentes complications, dont les paralysies diphtériques.
En 1858, Eugène Bouchut réalise un tubage laryngé, première forme de l'intubation. Le tube de Bouchut est perfectionné en 1890 par Joseph O'Dwyer. Trachéotomie ou tubage s'appliquent alors aux formes suffocantes de diphtérie, les autres formes étant traitées par saignées et topiques.
À la fin du et jusqu'à la Seconde Guerre mondiale la diphtérie exerce ses ravages. Les hôpitaux ont des pavillons, ou des services entiers, consacrés aux enfants atteints de croup appelés « tubards » ou enfants intubés que l'on ne pouvait libérer de leur canule sous peine d'œdème de la glotte immédiatement consécutif.. Les jeunes internes et infirmières, qui n'avaient pas eu la diphtérie, payaient aussi un lourd tribut dans ces services.
Bactérie et sérothérapie En 1883, Théodor Klebs démontre, dans la fausse membrane diphtérique, la présence d'une bactérie spéciale en forme de bâtonnet, renflé aux extrémités. En 1884, Friedrich Löffler l'isole et le cultive dans un milieu de culture spécial : le sérum coagulé, de bœuf ou de cheval, de Löffler. Ce bacille est appelé Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Klebs-Löffler. vignette|gauche|« Tommy », premier cheval anglais inoculé, pour la production de sérum antidiphtérique (1894). En 1888, Roux précise que le bacille est l'unique cause de la diphtérie Émile, Louis « Contribution à l’étude de la diphtérie » Annales de l’Institut Pasteur 1888;2(12):629-661.. En 1889, confirmant une conjecture de Löffler, il démontre avec Yersin que la maladie n'est pas provoquée directement par le bacille, mais par la toxine qu'il produitPatrick Berche, Une histoire des microbes, Paris, John Libbey Eurotext, 2007, . Émile et Alexandre « Contribution à l’étude de la diphtérie mémoire » Annales de l’Institut Pasteur 1889;3(6):273-288. Dans le prolongement de ces travaux, il s'attache au développement systématique de diagnostics bactériologiques, tant à des fins cliniques que statistiques.
En 1890, Behring et Kitasato Shibasaburō reconnaissent la présence d’antitoxine dans le sang d'animaux vaccinés par des doses croissantes de toxines. Cette antitoxine confère passivement à d'autres animaux une résistance à la diphtérie. Pour cette découverte, Behring est couronné du premier prix Nobel de médecine en 1901.
En 1894, Roux et ses collaborateurs mettent au point, à partir de sérum de cheval vacciné contre la diphtérie, une méthode de traitement, la sérothérapie qui réduit la létalité de 73 % à 14 %. Cette méthode conduit néanmoins à l'accident sanitaire de contamination de l'antitoxine contre la diphtérie.
En 1925, une épidémie de diphtérie sévit en Alaska, dans la ville de Nome. N'ayant pas de vaccin, ni de sérum, le médecin de la ville demande de l'aide et Anchorage envoie le sérum jusqu'à Nenana, située à plus de de Nome. Faute de chemin de fer, 20 attelages de chiens de traîneaux s'élancent alors pour effectuer la distance Nenana-Nome.
Le vaccin S'inspirant d'une suggestion faite par Theobald Smith en 1907, Emil Adolf von Behring propose, en 1913, un vaccin contre la diphtérie basé sur un mélange de toxine et d'antitoxine : efficace en laboratoire (animaux d'expérience), il est impraticable sur le terrain , car trop dangereux.
C'est Gaston Ramon qui développe le premier vaccin efficace en 1923 grâce à des toxines rendues inactives mais gardant leur propriété antigénique (anatoxine diphtérique). Cette anatoxine apporte une protection efficace contre la toxine diphtérique mais n'agit pas contre la bactérie elle-même. Les laboratoires Connaught, au Canada, auraient été les premiers à réaliser sur le terrain des essais d’immunisation par l’anatoxine diphtérique, qui permirent d’en démontrer l’efficacité .
En France, dès 1927, l'Académie de médecine émet le vœu d'une vaccination antidiphtérique systématique dans les écoles. La vaccination des enfants est d'abord individuelle, ou à l'échelle d'une collectivité municipale. La vaccination est obligatoire au service militaire en vertu de la loi du (complétée le ). La loi du (modifiée le puis le et enfin le ) étend cette obligation à tous les enfants de moins de .
Dans les années 1930, la vaccination tend à se généraliser dans la plupart des autres grands pays industrialisés en Europe (Allemagne, Belgique, Grande-Bretagne, Italie, Suisse, Hongrie, U.R.S.S), en Égypte et en Turquie, aux Amériques, au Japon et en Australie. Elle est rendue obligatoire en Allemagne en 1941.
Toutefois, la vaccination généralisée des enfants ne devient effective qu'à partir de 1945.
Bactériologie et pathogénie Corynebacterium diphtheriae
gauche|200px|vignette|Corynebacterium diphtheriae, coloration de Gram. L'agent de la diphtérie est une bactérie, un bacille gram positif appartenant aux corynébactéries. L'homme est le seul hôte naturel de C. diphtheriae, porteur transitoire au niveau des muqueuses (pharynx surtout) et de la peau. La bactérie en elle-même reste locale et superficielle (peau, muqueuses...) mais sa toxine, absorbée localement, se diffuse dans tout l'organisme en agissant plus particulièrement sur le cœur et le système nerveux périphérique.
Toutes les souches de C. diphtheriae ne produisent pas de toxines. Pour être toxinogène, la bactérie doit être infectée par un virus bactériophage, dit « phage β » ou β-corynebacteriophage, on parle alors de « conversion lysogène » ou lysogénisation . Les bactéries qui ne produisent pas de toxines sont dites « tox- », celles qui en produisent « tox+ ». Les bactéries tox- provoquent des diphtéries relativement bénignes ; lorsque la diphtérie apparait sous des formes plus graves, elle signe un transfert de gène tox+ à des bactéries tox-.
La bactérie se multiplie au niveau du site d'inoculation, provoquant des fausses membranes dans le nez, sur le pharynx et les amygdales par mort cellulaire au niveau local. En cas de lysogénisation, elle produit une toxine, diffusant à tout l'organisme, expliquant différentes formes successives de la maladie : fausses membranes extensives, atteintes cardiaques (troubles du rythme) et neurologiques (paralysies périphériques).
C. diphtheriae se subdivise en 4 biotypes : gravis, mitis, intermedus et belfanti.
Autres corynébactéries vignette|Toxine diphtérique : chaine A en orange, chaine B en bleu. À partir de 2003, la définition des cas de diphtérie a été étendue à d'autres corynébactéries (en sus de C. diphtheriae). car susceptibles de devenir « tox+ » : Corynebacterium ulcerans et Corynebacterium pseudotuberculosis qui sont aussi la cause de certaines formes de diphtérie d'origine animale (animaux de compagnie ou de ferme)..
C. ulcerans peut produire les mêmes tableaux cliniques que C. diphtheriae alors que C. pseudotuberculosis n'entraîne le plus souvent qu'une lymphadénite.
Il existe donc trois espèces de corynébactéries, susceptibles d'être tox+, et de produire la même toxine diphtérique .
Mode de transmission Le réservoir de C. diphteriae est purement humain. Le bacille reste habituellement localisé dans les voies aériennes supérieures (gorge). En milieu extérieur, où elle peut persister plusieurs mois, la bactérie est résistante au froid et à la sècheresse. Dans les pays tempérés, il s'agit d'une maladie saisonnière, le plus souvent en saison froide.
La diffusion du germe se fait à partir des malades (en l'absence de traitement, durant 2 semaines environ). Dans la plupart des cas, la transmission à des sujets sensibles n'entraine qu'un portage pharyngé transitoire. Il existe ainsi des porteurs sains, porteurs possibles durant quelques semaines à plusieurs mois.
La transmission est le plus souvent directe par le biais des sécrétions rhinopharyngées (postillons, toux, éternuement). Plus rarement la porte d'entrée est oculaire ou auriculaire, ou encore par plaie ou lésion cutanée infectée (diphtéries cutanées).
Très rarement par contact indirect avec des objets souillés par des sécrétions de malades, voire par aliments contaminés.
Les diphtéries cutanées sont rares dans les pays tempérés (situation d'hygiène précaire, éthylisme, toxicomanie...), mais fréquentes et très contagieuses, durant toute l'année, dans des pays tropicaux.