vignette|Exemple de fiche de triage d'une chaîne de décontamination, portée autour du cou par les victimes.
Le triage médical, lorsque le nombre de patients à traiter dépasse la capacité de soin, permet de déterminer quels patients sont prioritaires et l'ordre dans lequel ils vont être traités et évacués, avec l'objectif de sauver le maximum de personnes.
Origine et évolution historique Le terme triage est issu du vocabulaire de l'agriculture, en s'appliquant à la laine et au café ; il désigne à la fois le fait de trier (en anglais to sort), le résultat, le dispositif et le lieu où l'on trie.
Dans son sens médical, le terme triage apparait dans les traités français de médecine militaire dans les années 1880. L'objectif militaire est alors « la conservation des effectifs », il s'agit de soigner d'abord les soldats capables de retourner rapidement au combat, de les catégoriser selon l'urgence et la possibilité de les transporter.
L'expérience acquise au cours de la Première Guerre mondiale par le service de santé des armées françaises représente le moment fondateur du triage médical moderne. Il s'agit d'un système d'évaluations et de décisions à prendre dans la chaine d'évacuation des blessés vers l'arrière. Le terme « triage » fait d'ailleurs allusion à la gestion des trains (gare de triage), les « postes de triage » jouant un rôle analogue dans le transport des blessés.
Le terme triage (triage médical) est devenu un gallicisme en anglais médical, y compris sous la forme du verbe to triage au sens technique de trier les victimes dans un contexte de médecine militaire ou de médecine de catastrophe.
Guerre de 14-18 Dans l'armée française, un système de triage est codifié dans un règlement de 1910, et testé au cours d'exercices en 1912. Ce système séparait les blessés capables de marcher, ceux qui pouvaient supporter un transport assis ou couché, et les « non transportables ». La priorité est donnée à l'évacuation loin du front, « en commençant par le fond », les hôpitaux les plus lointains se remplissant au fur et à mesure.
Appliqué en 1914-1915, ce système (« médecine ferroviaire » d'expédition) apparait comme désastreux, à cause du retard apporté au traitement des plaies de guerre. La stabilisation du front permet de le modifier en traitant plus rapidement les blessés par des unités chirurgicales disposées à « l'Avant » (la zone la plus proche du front). Il se crée deux niveaux de triage, le triage d'évacuation ou « aiguillage », et le « vrai triage » ou triage chirurgical précédant l'intervention.
Ce système évolue au cours de la guerre, il se perfectionne et s'adapte selon les circonstances (guerre de mouvement ou de positions, batailles défensives ou offensives). De façon générale, il devient plus sophistiqué, avec différents niveaux et critères de tri inspirés de méthodes industrielles. En 1917, le triage des blessés devient une spécialité à part entière : des médecins trieurs travaillent en équipes dans des postes de triage, à l'échelle du régiment (triage d'évacuation) et de la division ou du corps d'armée (triage chirurgical). vignette|upright=1.2|Arrivée de blessés au triage de l'hôpital militaire de campagne de Suippes (France) lors de la Première Guerre mondiale. Les postes de triage peuvent être des autochirs, des annexes de gares sanitaires ou des hôpitaux proches du front. Une équipe de triage pouvait comporter en permanence 2 chirurgiens, 4 infirmières, 2 infirmiers et 1 secrétaire, qui se succèdent en travail posté. Le rendement maximum pouvait être de blessés couchés et blessés assis en 24 heures (catégorisation, pronostic et indication opératoire de chaque blessé muni d'une fiche de différentes couleurs). Au-delà, le triage devient impossible.
Les critères du triage chirurgical proprement dit (sélection des blessés du jour à opérer) varient selon le chirurgien-chef (de l'autochir ou d'un hôpital militaire) pour qui la priorité absolue pouvait être :
les blessés avec hémorragie ou avec garrot ; ou les blessés nécessitant une trépanation ou une fermeture de plaie thoracique ; ou les blessés en état de choc tensionnel (considéré par d'autres comme une contre-indication à l'opération).
Peu à peu, à la suite de discussions et de confrontations d'expériences, le triage chirurgical de 1918 aboutit à une distinction proche de celle utilisée au début du , celle à quatre niveaux d'urgences : urgence absolue (blessés très graves), première urgence (blessés graves), deuxième urgence (blessés moyens) et troisième urgence (blessés légers).
D'autres notions capitales émergent :
le triage d'évacuation doit aussi être thérapeutique : gestes de mise en condition de survie et de transport, de préparation à la chirurgie ; le triage n'est pas un système figé ou une fin en soi. Il doit s'adapter aux circonstances, être dynamique et évolutif, réalisé par différentes équipes en étroite coordination. Le triage doit être pensé et appliqué comme une tactique de combat, où il s'agit de ne jamais être en retard, ni être encombré ou débordé.
Seconde Guerre mondiale et après Au cours et à la suite de la Seconde Guerre mondiale, les systèmes de triage des blessés de guerre deviennent plus sophistiqués et standardisés. Le tri chirurgical n'est plus le choix d'un responsable local, mais l'application de critères définis à l'échelle nationale (échelle ou système de triage), notamment dans les armées alliées (américaine, britannique, canadienne, australienne…). Ces systèmes représentent une conception utilitariste du triage : il s'agit de viser au plus grand bien pour le plus grand nombre (et non pas le meilleur bien pour chacun, faute de temps ou de moyens). La priorité reste la « conservation des effectifs », c'est-à-dire à ceux qui sont capables de retourner rapidement au combat.
Par exemple, lorsque la pénicilline devient disponible, mais en quantité limitée dans les forces américaines, il est décidé de l'utiliser pour soigner d'abord les soldats atteints de gonorrhée plutôt que les blessés les plus graves dont la récupération est plus lente.
Le triage peut différer selon la logique d'utilisation en s'appliquant à d'autres domaines. De la pratique de guerre (blessés du champ de bataille), il passe à la pratique civile au début des années 1960 avec la médecine d'urgence hospitalière (réception des urgences individuelles) et, à la fin des années 1970, à la médecine de catastrophe où il s'agit de gérer rapidement un grand nombre de victimes simultanées.
Il est aussi utilisé par la médecine humanitaire pour le choix des populations et des personnes à secourir (ordre de distribution des soins essentiels en fonction des moyens disponibles), ce qui implique des décisions d'ordre politique.
Extensions du domaine du triage Dans la deuxième moitié du , le triage élargit son domaine d'application de façon considérable. Il devient un élément de rationalisation économique, en tant que moyen de régulation d'accès à de nouvelles ressources (coûteuses) de santé : comment distribuer ces ressources ? Sur quelles maladies et populations faut-il concentrer les ressources collectives de santé (macro-allocation) ? Comment définir l'accès individuel à des ressources rares (micro-allocation) ?
Le triage est devenu une pratique explicite et assumée, utilisée dans de nombreux domaines, ne serait-ce que de façon temporaire (par exemple, la sélection des patients éligibles aux premiers traitements contre le HIV dans les années 1990). Il est en œuvre dans la réception des appels à la médecine d'urgence, dans la prise en charge en réanimation. Il régule l'accès à la dialyse rénale, aux greffes d'organes, à la chirurgie cardiaque, aux nouveaux traitements contre le cancer (recherche en oncologie)…
Le triage fait l'objet de nombreux exercices et simulations, en médecine militaire comme en pratique civile (médecine de catastrophe, préparation aux pandémies…). Il est aussi implicite dans des domaines comme le traitement de l'infertilité ou les soins aux migrants.
Au début du , le triage apparait comme un paradigme majeur des pratiques médicales contemporaines. Au-delà de sa valeur technique et scientifique (il n'apparait validé en ce sens que dans le triage des traumatisés graves), il met en jeu une série de choix tragiques posant des problèmes éthiques, socio-économiques et politiques.
Principes de base Lors d'un accident « standard », on a typiquement une équipe préhospitalière (médicale ou paramédicale) de deux ou trois personnes pour s'occuper de la victime. Dans une situation à multiples victimes, ce n'est plus le cas, on a plus de victimes que d'intervenants.
Les décès se répartissent globalement en trois catégories : mort instantanée (50 %) : décès dans les secondes ou minutes qui suivent la blessure ; mort précoce (30 %) : décès dans les minutes ou les heures qui suivent la blessure ; morts tardives (20 %) : dans les heures, les jours, voire les semaines qui suivent la blessure. L'objectif du triage est de limiter au maximum les morts précoces ; : on évacue ceux qui peuvent supporter le trajet ; on alloue les ressources médicales à ceux que l'on peut sauver.
Il s'agit de déterminer d'abord des options pour le transport des victimes ; puis, dès que plus d'informations sont collectées sur la gravité et le pronostic, de choisir et de mettre en alerte le service le mieux adapté pour chaque patient, en fonction du temps disponible et des ressources hospitalières à disposition.
Le triage est donc fait en fonction des ressources de l'arrière et non sur des critères absolus.
Le tri est fait par un « médecin trieur » le plus expérimenté si possible. Dans les centres de triage militaires, il est confié au chirurgien le plus expert et le plus élevé en grade car sa décision doit être acceptée par toute la chaine de soins urgents qui suit. Dans les conditions d'un service d'urgence d'un hôpital, le prétriage des patients est fait par un infirmier, l'« infirmier d'orientation », qui applique des protocoles de priorité à l'examen médical.
Tri en cas d'afflux massif de blessés en France Le triage intervient en cas d'afflux massif de blessés, qui peut avoir lieu : à l'avant, dans un hôpital de campagne (poste médical avancé, PMA) mis en place pour un plan rouge ; ou bien à l'arrière, dans un service d'urgences d'un hôpital en cas de plan blanc.
Théoriquement on classifie en quatre degrés d'urgence : Urgence dépassée (UD) ou morituri (ceux qui vont mourir) : dans ces conditions, il est inutile — et cela représente un gaspillage de ressources donc une perte de chances pour d'autres victimes — de s'acharner aveuglément à traiter la personne ; on la confie aux traitements palliatifs ; Urgence absolue (UA) : la personne doit être traitée (voire opérée) immédiatement et sur place ou dans les délais minimaux imposés par le cas et les ressources (notion d'heure d'or) ; Urgence relative (UR) : la personne est stable et transportable, elle peut être évacuée vers une structure de soins classique, ou bien mise en attente avant les soins ou le transport ; Urgence médico-psychologique (UMP) : blessé léger ou impliqué, la personne est dirigée vers une structure parallèle pour sa prise en charge matérielle (logement provisoire) et psychologique (cellule d'urgence médico-psychologique).
Les échelons UA et UR sont parfois développés en quatre niveaux : EU : extrême urgence ; U1 : blessé grave ; U2 : blessé sérieux ; U3 : blessé léger.
Les degrés EU et U1 forment les urgences absolues (UA), les degrés U2 et U3 les urgences relatives (UR).
Triage lors d'un repérage des sauveteurs à l'avant
Les secouristes sont souvent les premiers présents sur place, soit qu'il s'agisse de secouristes bénévoles qui tenaient un dispositif préventif, soit qu'il s'agisse de la première équipe de sapeurs-pompiers présente sur les lieux.