Le cytomégalovirus humain cytomegalovirus humanbeta5, aussi appelé herpesvirus humain de type 5 (HHV-5), est un virus appartenant au genre cytomégalovirus responsable d'infections passant le plus souvent inaperçues. Son caractère pathogène survient surtout chez des patients dont les défenses immunitaires ont été affaiblies, tels ceux traités par immunosuppresseurs, atteints par le sida et les fœtus. Le CMV rend aussi vulnérables les patients déjà atteints d'une maladie systémique, cette dernière pouvant provoquer une immunodépression.
Une infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte peut être primaire c'est-à-dire une première infection. Le génome viral est hautement variable et l’immunité contre l’infection est incomplète. L'infection peut être aussi non primaire c'est-à-dire une infection à une souche différente (réinfection), ou lorsqu’il y a réactivation d’une infection latente. Il s'agit de l'infection fœtale congénitale la plus fréquente dans les pays industrialisés. L'infection se manifeste rarement par des signes cliniques.
L’infection à CMV se distingue des autres infections au cours de la grossesse par sa fréquence puisqu’elle concerne 0,4 % des naissances en France, et par sa gravité, puisque c'est la première cause de retard mental alors qu’au seul niveau de l’oreille, elle est responsable de 1 surdité sur , représentant largement la première cause de surdité non génétiqueTeissier N. Diagnostic approach to child deafness. Rev Prat. 2018;68(8):862-869.Teissier N., Bernard S., Quesnel S., Van Den Abbeele T. Audiovestibular consequences of congenital cytomegalovirus infection. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis., 2016;133(6):413-418..
Il n’existe aucun signe échographique ou à l'imagerie à résonance magnétique permettant de faire le diagnostic d'infection congénitale au cours de la grossesse. Le diagnostic est uniquement biologique. Il repose sur la mise de l'ADN du virus dans le liquide amniotique par PCR. Et sur la présence de l'ADN du virus dans les urines du nouveau-né dans les trois premières semaines de vie.
Une infection au premier trimestre de la grossesse est responsable des atteintes les plus graves: microcéphalie et atteinte de la substance blanche du cerveau. Les troubles auditifs sont les troubles les plus fréquents. Un traitement pendant la grossesse diminue le risque pour le fœtus . Le traitement à la naissance ne s’adresse que pour les formes graves. Pour un nouveau-né atteint d'une maladie congénitale , le traitement peut diminuer les risques d'atteinte de l'oreille et de dommage cérébral.
Parmi les pathologies infectieuses survenant en cours de grossesse pouvant entraîner une atteinte fœtale, celle à cytomégalovirus (CMV) revêt un caractère particulier aujourd’hui pour deux raisons : l’atteinte auditive peut survenir de façon décalée par rapport à la naissance et dans les quatre premières années de vie et le traitement antiviral s’il est administré dès la naissance et/ou chez la mère avant la semaine de grossesse permet de réduire le risque d’apparition de séquelles neurosensorielles.
Virus thumb|300px|left|alt= Le cytomégalovirus appartient à la famille des herpesvirus qui comprend 8 espèces infectieuses chez l'humain, dont les plus connues sont le virus d'Epstein-Barr, le virus varicelle-zona et le cytomégalovirus humain lui-même. Cette famille de virus est caractérisée par sa capacité à produire des infections latentes et persistantes.
Sa structure comporte un génome, une capside, une enveloppe recouverte de glycoprotéines. Le génome (ADN double brin linéaire) est emballé dans une structure protéique appelée capside, qui a une conformation géométrique polyédrique (icosaédrique).
Le CMV est sensible aux désinfectants (hypochlorite de sodium à 1 %, éthanol à 70 %, glutaraldéhyde, formaldéhyde).
Le CMV est sensible à la chaleur (50 à pendant au moins ), à des solvants lipidiques, un faible pH, aux rayons ultraviolets, aux cycles de congélation et de décongélation, ce qui l'inactive.
Le CMV peut survivre pendant quelques jours à température ambiante à l'extérieur de son hôte.
Pathogenèse Le CMV appartient à la famille des herpesviridae. Le CMV humain présente un haut degré de spécificité d’espèce, l’être humain étant l’hôte exclusif de ce virus. Il est endémique dans le monde entier et ne présente pas de variations saisonnières. La transmission peut survenir par contact direct ou indirect de personne à personne via l’urine et les sécrétions oropharyngées, cervicales et vaginales, le sperme, le lait, les larmes, les produits sanguins ou les transplantations d’organes. Le virus se caractérise par une période prolongée d’excrétion virale, en particulier après l’infection primaire.
La dissémination cellulaire du virus débute après une phase de réplication. Les principales cellules hôtes infectées par le CMV sont les monocytes, les macrophages et les cellules endothéliales, bien que le CMV puisse également se répliquer dans d’autres types cellulaires. La dissémination du virus est hématogène. Les principaux sites secondaires de réplication chez l’hôte sont la rate et le foie. La dissémination et la réplication ne sont pas totalement contrôlées par l’immunité de l’hôte, et le CMV peut persister à l’état latent, principalement dans les monocytes, après l’infection primaire. De plus, le génome viral est hautement variable et l’immunité contre l’infection est incomplète. Par conséquent, chez les hôtes séropositifs, une réinfection par des souches différentes, ainsi que la réactivation d’une souche latente endogène, sont possibles. Ces deux types d’infections peuvent être classés comme des infections non primaires, toutes deux caractérisées par une réplication virale. Ces épisodes sont généralement asymptomatiques chez les individus immunocompétents, mais peuvent entraîner des formes sévères chez les hôtes immunodéprimés.
Épidémiologie La séroprévalence de l’infection à cytomégalovirus humain augmente avec l’âge et est plus élevée chez les individus de statut socio-économique plus faible, tant dans les pays à revenu élevé que dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. La séroprévalence chez les femmes en âge de procréer varie également en fonction de ces facteurs. La séroprévalence des IgG anti-CMV chez les femmes en âge de procréer en Europe dans son ensemble, dans les pays européens développés, au Japon, en Amérique latine et en Amérique du Nord a été estimée respectivement entre 45,6 % et 95,7 %, 45,6 % et 65,9 %, 60,2 %, 58,3 % et 94,5 %, et 24,6 % et 81,0 %. Le taux de prévalence de l’infection primaire pendant la grossesse (infection primaire maternelle) était d’environ 1 % à 2 % en Europe occidentale et aux États-Unis, avec de fortes disparités raciales/ethniques, touchant en particulier les femmes enceintes noires non hispaniques et les Mexicaines-Américaines, ainsi que leurs nourrissons atteints d'infection à CMV congénital. Le jeune âge et le fait d’avoir au moins un enfant constituent des facteurs de risque d’infection primaire maternelle. Les femmes auparavant séronégatives concevant dans les deux ans suivant leur première grossesse présentaient respectivement un risque multiplié par 19 d’infection fœtale primaire au premier trimestre et un risque multiplié par cinq de séquelles associées chez leur nourrisson, par rapport à la population générale.
L’infection non primaire maternelle survient lorsque la femme enceinte possède une immunité préexistante contre le CMV mais est exposée à une souche différente (réinfection), ou lorsqu’il y a réactivation d’une infection latente. La prévalence de l’nfection non primaire maternelle est mal définie et a été estimée à un taux annuel d’environ 10 % chez les jeunes femmes aux États-Unis.
Le CMV est la cause la plus fréquente d’infection congénitale dans le monde, avec une prévalence globale combinée estimée d'infection congénitale à CMV dans le monde de 0,67 %, allant de 0,48 % dans les pays à revenu élevé à 1,42 % dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Des taux plus élevés d'infection à CMV congénital sont associés à une séroprévalence maternelle plus élevée du CMV (et donc à des infections non primaires maternelles pendant la grossesse), à une prévalence plus élevée du VIH au niveau de la population, à un statut socio-économique plus faible et à un âge maternel moyen plus jeune.
L’immunisation préalable de la mère ne confère donc pas une protection efficace. Le CMV est extrêmement présent dans les crèches, où 80 % des enfants excrètent le virus. Chez la femme enceinte non immunisée, le risque de contamination est augmenté par le fait d'avoir un enfant en bas âge, surtout s'il va en crèche. La contamination se fait alors surtout lors des changements de couches ou du partage des couverts.
Infection maternelle Le CMV se transmet par contact direct avec des liquides biologiques infectés, et les femmes enceintes acquièrent le plus souvent l’infection par exposition à la salive et à l’urine des jeunes enfants, en particulier de leurs propres enfants. L’infection maternelle à CMV pendant la grossesse peut être primaire ou non primaire (réinfection ou réactivation), et les deux peuvent entraîner une infection du fœtus, avec des conséquences similaires pour le nourrisson. Le risque de transmission fœtale est d’environ 30 % à 35 % après une infection primaire maternelle et plus faible en cas d’infection non primaire, de l’ordre de 1 % à 3 %. Le moment de l’infection maternelle à CMV au cours de la grossesse influence le risque de transmission verticale ainsi que la gravité des symptômes chez le nourrisson. En effet, la transmission verticale après une infection primaire maternelle à CMV augmente avec l’âge gestationnel ; toutefois, les conséquences sévères sont essentiellement limitées aux infections survenant au premier trimestre.
Taux de transmission maternelle et risque fœtal après infection primaireNomTaux de transmissionRisque d'atteinte fœtaleRisque de manifestation cliniqueInfection avant la conception5.5%Non disponibleNon disponibleInfection périconceptionnelle21 %28.8 %1.3 %Infection premier trimestre36.8 %19.3 %9.1 %Infection second trimestre40.3 %0.9 %0.4 %Infection troisième trimestre66.2 %0.4 %0.4 % Dans les pays à revenu élevé où la séroprévalence est faible, environ la moitié des nouveau-nés infectés sont issus d’infections non primaires maternelles (réactivation ou réinfection), tandis que dans les pays à forte séroprévalence, 90 % des infections congénitales sont dues à des infections non primaires. Dans les pays à séroprévalence faible à intermédiaire (comme la France), le risque de donner naissance à un enfant infecté était multiplié par quatre chez les femmes séronégatives avant leur grossesse. Plus précisément, le risque d’avoir un enfant infecté après une infection primaire maternelle était plus élevé chez les femmes jeunes, ayant mené une grossesse presque à terme, nées dans des pays à haut niveau de ressources et appartenant à des groupes à revenu plus élevé. À l’inverse, les seuls deux facteurs de risque associés à la naissance d’un enfant infecté après une infection non primaire étaient le jeune âge et le chômage.
Compte tenu du risque plus élevé de transmission fœtale, l’infection primaire maternelle survenant au premier trimestre constitue la situation à plus haut risque. Toutefois, toutes les femmes en âge de procréer sont exposées au risque de contracter une infection à CMV et de transmettre le virus au fœtus en cas de grossesse.
Diagnostic de l'infection durant la grossesse