Une escarre, parfois appelée plaie de lit ou ulcère de décubitus, ou encore plaie de pression au Québec, est une lésion cutanée d'origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses.
L'escarre est décrite selon quatre stades, comme une plaie de dedans en dehors de forme conique (une partie des lésions n'est pas visible), à base profonde, ce qui la différencie des abrasions cutanées.
Son origine est multifactorielle, cependant le rôle de la compression tissulaire associée à une perte de mobilité et à la dénutrition est prédominant.
Le traitement de l'escarre peut être chirurgical, bien qu'il soit le plus souvent médical et préventif.
Stades et descriptions
Le National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) a établi une définition reconnue de l'escarre en 2007 : A pressure ulcer is localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear. A number of contributing or confounding factors are also associated with pressure ulcers; the significance of these factors is yet to be elucidated..
L'escarre peut prendre plusieurs formes de gravité différente : une simple rougeur persistant plus d'une journée, une induration de la peau, une plaie plus ou moins profonde pouvant, dans les cas graves, atteindre les muscles ou l'os sous-jacent. Il existe plusieurs classifications différentes, mais les escarres sont souvent classés en quatre stades..
Stade 1 Au stade 1, il y a apparition des rougeurs avec œdème. Cet état survient en général après deux à trois heures de position assise identique. La personne ressent une douleur, des démangeaisons ou un échauffement au niveau de la zone d'appui concernée. Il n'y a pas encore de plaie mais une décoloration de la peau peut être présente. La rougeur de la peau ne disparaît pas lorsque l'on appuie dessus. La température et la consistance de la peau sont différentes à celles de la peau environnante. À ce stade les dommages sont encore réversibles. À l'histologie il y a engorgement des vaisseaux en hématies, dilatation vasculaire, œdème, et infiltrat périvasculaire.
Stade 2 Au stade 2, il y a apparitions de phlyctène, ou plus simplement de cloques sur la zone rouge. Les cloques peuvent être ouvertes ou fermées (l'ouverture se faisant dès le moindre traumatisme local). Il y a aussi une altération des cellules de l'épiderme (couche superficielle de la peau). La peau devient bleu violacé. Les dommages ne sont pas encore définitifs.
Stade 3 Au stade 3, il y apparition d'un ulcère et de nécrose. À ce stade, la peau est touchée sévèrement. Il y a des dommages du type nécrose. La peau se noircit, avec quelques couleurs rougeâtres et devient très sèche. Cliniquement, ce stade se manifeste par un cratère, avec ou sans atteinte des tissus environnants. À partir de là, la peau a subi trop de dommages, il est impossible de revenir en arrière.
Stade 4 Au stade 4, il y a extension de l'ulcère : les dommages subis par la peau au s'étendent sur une plus large zone. Une détérioration du tissu peut se produire, ainsi que des lésions en forme de sinus. La plaie peut être fibrineuse.
Autres stades Certaines classifications ajoutent d'autres stades aux quatre principaux : stade 0 : peau intacte, mais risque d'escarre ; stade 5 : multiplication des escarres à différents stades.
Les États-Unis utilisent deux stades supplémentaires : inclassable (, en anglais) ; suspicion de blessures des tissus profonds (, en anglais).
Classification colorielle La classification colorielle décrit l’aspect du fond de la plaie. C’est une méthode simple, surtout employée par les soignants. Elle permet de quantifier grossièrement le stade évolutif de la lésion. Par convention, quatre couleurs sont employées : noir pour la nécrose ; jaune pour la fibrine ; rouge pour le bourgeonnement ; rose pour l’épithélialisation (reconstruction de l'épithélium).
Le clinicien évalue le pourcentage de la surface de la plaie représenté par chaque couleur et détermine la couleur majoritaire du lit de la plaie. Cette technique est utile au sein d’un service car elle facilite la communication et la transmission d’information..
Causes Une escarre est une plaie profonde et se différencie de l'ulcération. Elle est causée par une suppression de l'irrigation sanguine des tissus, entraînant leur nécrose (ou mort tissulaire). La cicatrisation n'est pas spontanée.
Il existe trois types d'escarres selon la situation. : l'escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité, de la vigilance ou de l'état de conscience ; l'escarre « neurologique », conséquence d'une maladie chronique, motrice ou sensitive : la topographie est surtout sacrée ou trochantérienne ; l'indication chirurgicale est fréquente selon les caractéristiques (surface et profondeur), l'âge et les maladies associées ; le risque de récidive est élevé, d'où la nécessité d'une stratégie de prévention et d'éducation à la santé ; l'escarre « plurifactorielle » du sujet confiné au lit et/ou au fauteuil, polypathologique, où prédominent les facteurs intrinsèques : les localisations peuvent être multiples, le pronostic vital peut être en jeu, l'indication chirurgicale est rare, le traitement est surtout médical.
Certaines zones du corps ont plus de chances de développer une escarre, car plus souvent en appui : le sacrum, le talon, l’ischion, le pli inter-fessier, l’occiput, le trochanter, la colonne dorsale (cyphose), le bord externe des pieds, les malléoles, plâtre, attelle de posture, ...
Facteurs extrinsèques/mécaniques Les facteurs extrinsèques sont indépendants de la personne...
Pression
La pression (la force de l'appui par rapport à la surface d'appui) provoque la fermeture des vaisseaux sanguins cutanés, voire sous-cutanés, puis une hypoxie tissulaire en supprimant la circulation sanguine, mais c'est la prolongation de cette pression qui engendrera la formation d'une escarre.. Tout dépend donc de l'intensité, de la durée (ou répétition), mais aussi de la dureté du support..
Cisaillement Le cisaillement est un phénomène de glissement des tissus les uns sur les autres, chez un patient en position instable, résultant de l’opposition s’exerçant entre le poids du corps et la résistance provoquée par la fixité de la peau. Les tissus sont soumis à des forces verticales et tangentielles. La force est trois fois plus ischémiante que la force verticale simple.
Frottement Le frottement brusque et direct de la peau entraîne des lésions superficielles (bulles et décollements cutanés).
Macération La macération augmente les effets de la pression, elle peut être provoquée par une incontinence urinaire ou fécale, la transpiration, certains pansements ou bien d'autres causes.
Facteurs intrinsèques/cliniques Les facteurs intrinsèques sont liés à l'état de santé du patient.. Selon la conférence de consensus de l'ANAES en 2001, les facteurs intrinsèques sont. : l'immobilité, due soit aux troubles de la conscience soit aux troubles moteurs ; l'état nutritionnel et la malnutrition, la maigreur du patient va, entre autres, diminuer la capacité des tissus à amortir et à répartir les pressions externes, favorisant la compression des capillaires sanguins et la formation d’escarre ; l'incontinence urinaire et fécale ; l'état de la peau ; la baisse du débit circulatoire ; la neuropathie responsable d’une perte de sensibilité et de l’incapacité de changer de position. Les patients souffrant de troubles de la sensibilité ne peuvent percevoir la douleur qui accompagne une pression excessive prolongée et provoque normalement un mouvement même imperceptible qui soulage les tissus (maladies neurologique, blessés médullaires, certains troubles de la conscience ou démences, certains diabètes, ...). ; l’état psychologique et le manque de motivation à participer aux soins ; l'âge, l'influence de l'âge est difficile à déterminer, mais les modifications physiologiques de la peau sénile (atrophie du derme, vieillissement du collagène...), la raréfaction du tissu adipeux et musculaire, les troubles des processus cellulaires et de la cicatrisation favorisent indiscutablement la survenue d’escarres.
Selon le , en 2001, d'autres facteurs de risque complètent la liste de l'ANAES. : les antécédents d’escarre ; la déshydratation ; certaines maladies aiguës ; les pathologies chroniques graves et la phase terminale de pathologies graves.
Évaluation du risque d'escarre vignette|redresse=0.8|Position assise à adopter sur une chaise.
La nécessité de mettre en place des mesures préventives face aux nombreux facteurs de risque d'escarre, a conduit les soignants à élaborer des échelles de risque. L’utilisation d’un outil chiffré, reproductible et validé, est nécessaire à l’instauration de bonnes pratiques de prévention. Il existe de nombreuses méthodes pour évaluer le risque d'escarre. Chacune de ces méthodes est utilisée dans des centres compétents depuis de longues années, avec satisfaction. Il n'y a ni mauvaise méthode, ni méthode parfaite. Chacune va mettre plus l'accent sur certains facteurs par rapport à d'autres.. :
L'échelle de Norton est plutôt utilisée dans les services de gériatrie. Elle n’a été validée que chez les plus de 65 ans et ne prend pas en compte le statut nutritionnel..
L'échelle de Waterlow est très utilisé en Europe. Cette échelle est utilisée chez les sujets plutôt jeunes, car elle est peu utilisable chez le sujet âgé puisqu’elle affecte un score très important à l’âge.
L'échelle de Braden est beaucoup utilisée aux États-Unis, son intérêt réside dans sa simplicité et sa validation dans de nombreuses études internationales..
Il existe d'autres échelles qui n'ont pas été validées car plus spécialisées, mais qui sont très utilisées :
L’échelle des Peupliers-Gonesse (1988), élaborée d’après le concept de Norton, est un outil pratique et facile à utiliser. Le classement en trois niveaux de risque permet d’envisager l’adaptation de protocoles de soins à chaque catégorie.
L’échelle de Colin et Lemoine ou échelle d’Angers (1990), construite par des spécialistes de médecine physique et réadaptation, prend en compte l’âge des patients sans y affecter un poids trop lourd, mais son abord est difficile et nécessite un délai d’apprentissage.
L’échelle de Genève (1990) est spécifique des services de réanimation. Il s’agit d’un instrument complexe nécessitant un temps de renseignement très important.
L’échelle de Garches (1995) s’inspire de l’échelle de Norton et s’adresse plutôt aux malades neurologiques.
Prévention de l'escarre La survenue d'une escarre est favorisée chez les personnes longuement alitées, notamment chez les personnes en fin de vie, dans le coma ou encore paraplégiques. Elle est également favorisée par les états de dénutrition et de déshydratation, ainsi que par l'hyperthermie (fièvre) et plus généralement par les états d'hypovigilance.
La prévention de la part du personnel soignant est déterminante dans ce processus qui affecte environ 5 % des personnes hospitalisées. Quelques heures suffisant à son apparition, les facteurs favorisants doivent être réduits et régulièrement contrôlés note Brigitte Barrois, citée in Ouest-France du . Autre extrait : .
La Collaboration Cochrane a voulu faire un point sur l'impact qu'une équipe de soin dédiée à la prévention ou à la guérison d'ulcères de pression et a pour cela recherché des études incluant une équipe qui se concentrait sur la prévention des escarres ou centrées sur le traitement des escarres (pour des patients de tous âges en hôpital, de maison de soins, ou au domicile du patient. Bien que l'escarre soit un problème très fréquent, Cochrane n'a trouvé aucune étude comparant les résultats d'une équipe spécialisée à une équipe normaleZEH Moore, J. Webster, R. Samuriwo, Les équipes de soin pour la prévention et le traitement des escarres (« plaies de lit »), 2015, ..