Le diabète gestationnel est un état d'intolérance au glucose, quelle que soit sa sévérité, apparu au cours de la grossesse chez une femme sans diabète sucré connu antérieurement. Il peut néanmoins être révélateur d'un diabète antérieur.
Le diabète se définit par une glycémie veineuse à jeun supérieure à par litre de sang (7 mmol/L), à deux reprises (hyperglycémie). Mais, ici, c'est une simple intolérance au glucose qui doit être prise en charge.
Le diabète gestationnel peut exposer à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères. Il apparaît classiquement entre la et la d'aménorrhée, correspondant à la sécrétion de la somatomammotrophine chorionique humaine par le placenta, responsable d'insulino-résistance chez la mère.
Prévalence Il concernait entre 1 et 4 % des grossesses Reece A, Leguizamón G, Wiznitzer A. « Gestational diabetes: the need for a common ground » Lancet 2009;73:1789-97. – près de 10 % aux États-Unis. Si son incidence semblait stable dans le temps, sa prévalence augmente rapidement depuis les années 2010, atteignant 15.7% des grossesses en France en 2022. Ceci peut être lié aux modifications des protocoles de dépistage, mais surtout à un âge maternel plus élevé et à une fréquence du surpoids ou de l'obésité plus importante qu'auparavant chez les femmes enceintes. Selon l'Atlas 2021 de la Fédération internationale du diabète, la prévalence mondiale de l'hyperglycémie pendant la grossesse (HIP) est de 21,1 millions de personnes, ce qui représente 16,7 % des naissances chez les femmes âgées de 20 à 49 ans. Ces personnes peuvent souffrir d'une certaine forme d'hyperglycémie pendant la grossesse ; 80,3 % d'entre elles étaient dues au diabète gestationnel
Symptômes Dans la plupart des cas, le diabète gestationnel peut être sans symptômes. Mais dans certains cas il présente les mêmes symptômes que le diabète sucré, c'est-à-dire : soif intense, mictions abondantes et fréquentes, fatigue importante...
Facteurs de risque Multiparité : si le risque de base est de 5 à 6 % en France, l'incidence grimpe à 19 % chez les multigestes ; Le risque augmente avec l'âge de la mère : il est presque multiplié par 10 chez la femme de plus de 24 ans Marquette GP, Klein VR, Niebyl JR. « Efficacy of screening for gestational diabetes » Am J Perinatol. 1985;2:7-9 ; Surpoids (IMC > 25kg/m²). De même, une obésité (IMC > ) multiplie par 3 ce risque Blanco AT, Semilen SW, Davis Y, Lopez S, Lapinski R, Lockwood CJ. « Pregnancy outcome and weight gain recommendations for the morbidly obese women » Obstet Gynecol. 1998;91:97-102. ; Antécédents familiaux de diabète de type 2 Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. « Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes » Diabet Med. 2004;21:103-13. ; Au cours des grossesses antérieures : antécédents personnels de diabète gestationnel, d'accouchement prématuré, de mort fœtale in utero inexpliquée, de macrosomie (nouveau-né pesant plus de ), d'hydramnios (quantité excessive de liquide amniotique) ; Au cours de la grossesse : prise de poids excessive, hydramnios, macrosomie. Une étude publiée en par le British Medical Journal montre qu'il y aurait un lien entre une importante consommation de pomme de terre par la mère avant la grossesse et le développement du diabète gestationnel. Syndrome de Stein-Leventhal (Syndrome des ovaires polykystiques) ; exposition au thallium (le plus toxique des métaux lourds)
Les femmes originaire d'Afrique du Nord, d'Asie ou des Antilles, sont également à risque accru, ainsi que celles de l'Asie du Sud Chawla A, Amundsen AL, Hanssen KF, Iversen PO. « Gestational diabetes in women from South Asia » Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126:1041-3..
Physiopathologie Il existe une diminution normale de la sensibilité à l'insuline au cours de la grossesse Lain KY, Catalano PM. « Metabolic changes in pregnancy » Clin Obstet Gynecol. 2007;50:938-48.. Cela conduit à une augmentation de la sécrétion de cette molécule afin de maintenir le taux de glucose sanguin dans les limites de la normale. Si la production d'insuline ne peut croître de façon désirée, un diabète se produit.
Du côté du fœtus, le glucose passe librement la barrière placentaire mais pas l'insuline maternelle. Cela conduit à une production accrue d'insuline fœtale, dont l'un des effets est l'augmentation du poids du nouveau-né. Cela peut conduire à un risque accru de complications mécaniques lors de l'accouchement (dystocie des épaules).
Dépistage du diabète gestationnel L'un des problèmes est de distinguer le diabète pré-gestationnel (c'est-à-dire existant avant la grossesse mais parfois méconnu) du diabète gestationnel.
Le dépistage doit être ciblé sur les populations les plus à risque, l'incidence de la maladie étant extrêmement faible en l'absence de facteurs de risque.
Une glycémie, mesurée à jeun, avec une valeur normale, ne permet pas d'exclure le diabète gestationnel Berger H, Crane J, Farine D. « Screening for gestational diabetes mellitus » J Obstet Gynecol Can. 2002;24:894-912.. De même, la mesure de l'hémoglobine glyquée est un mauvais moyen de dépistage Cousins L, Dattel BJ, Hollingsworth DR, Zettner A. « Glycosylated hemoglobin as a screening test for carbohydrate intolerance in pregnancy » Am J Obstet Gynecol. 1984;150:455-60., ce qui est assez logique, ce dosage reflétant seulement les glycémies sur les derniers mois, alors que le diabète gestationnel, par définition, est d'installation récente.
Ces tests sont faits idéalement entre la et la de grossesse. Les tests en deux temps, tel le test de O'Sullivan, à de glucose per os, suivi d'une HGPO s'il est positif, sont considérés au comme non déterminants dans le dépistage du diabète gestationnel. Les tests corrects sont donc ceux se basant uniquement sur un principe d'hyperglycémie provoquée per os (HGPO) (test OMS et autres HGPO).
Test de l'OMS Le test de l'OMS est d'élaboration plus récente Alberti KG, Zimmet PZ. « Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part : diagnosis and definition of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation » Diabet Med. 1998;15:539-53.. Il se différencie du précédent par le fait qu'il ne nécessite qu'une étape : prise de de glucose, puis mesure de la glycémie veineuse à 2 heures : le test est positif (et le diabète gestationnel avéré) pour une valeur supérieure à par litre, sans nécessité de confirmation.
Diagnostic par hyperglycémie provoquée par voie orale La seconde étape du test, après un premier test douteux, consiste en une hyperglycémie provoquée per os (HGPO) avec de glucose, puis de mesurer la glycémie toutes les heures de H0 à H3. Les seuils pathologiques sont de >0.92 g/l à H0, >1.8 g/l à H1, >1.53 à H2, >1.4 à H3. Deux mesures de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signent le diabète gestationnel. Une mesure de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signe l'intolérance au glucose.
Complications Une augmentation modérée de la glycémie maternelle peut entraîner des complications fœto-maternelles. Ainsi, une glycémie à jeun située entre 0,95 et induit déjà une multiplication par 4 à 6 du risque de macrosomie, une multiplication par 10 du risque d'hyperinsulinisme The HAPO Study Cooperative Research Group. « Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes » N Eng J Med. 2008;358:1991-2002..
Complications fœtales, obstétricales et néonatales Prématurité Mort fœtale in-utéro (de cause mal comprise) Macrosomie, avec risque de dystocie des épaules (accouchement par voie basse où les épaules du fœtus font obstacle à la fin de l'accouchement : risque de lésions du plexus brachial, de fracture de la clavicule, de paralysie des membres supérieurs, de mort néo-natale par asphyxie). Ce risque est de 5 % pour les femmes dont la glycémie se situe dans les niveaux les plus bas (moins de ) mais de 27 % quand elle est supérieure à (selon l'étude HAPO dévoilée au congrès de l'ADA en ) . « Changement de seuil glycémique en vue » Le Généraliste, 14 septembre 2007) Hydramnios Maladie des membranes hyalines (l'hyperinsulinisme fœtal ralentit la maturation pulmonaire et la synthèse de surfactant) Cardiomyopathie hypertrophique touchant le septum inter-ventriculaire Hypoglycémie néonatale Ictère néonatal Polyglobulie (par hypoxie chronique in utéro) Hypocalcémie Il n'y a pas de risque de malformations Détresse respiratoire aiguë
Complications maternelles Risque accru d'infection, en particulier urinaires (l'hyperglycémie favorise le développement des bactéries) Risque accru d'hypertension artérielle gravidique Hémorragie de la délivrance plus fréquente avec travail allongé.
Complications tardives Chez la mère, il existe un risque de récidive de diabète gestationnel (jusqu'à 70 % Bottalico JN. « Recurrent gestational diabetes: risk factors, diagnosis, management, and implications » Semin Perinatol. 2007;31:176-84.) et d'un développement d'un diabète de type 2 Vohr BR, Boney CM. « Gestational diabetes: the forerunner for the development of maternal and childhood obesity and metabolic syndrome? » J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21:149-57.. Chez l'enfant, il existe un risque accru d'obésité et de diabète de type 2 Yogev Y, Visser GH. « Obesity, gestational diabetes and pregnancy outcome » Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14:77-84..
Traitement Le traitement du diabète gestationnel permet de diminuer les complications péri-natales Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. « Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes » N Engl J Med. 2005;352:2477-86.. La proportion de nouveau-nés à poids important est en particulier plus faible Landon MB, Spong CY, Thom E « A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes » N Engl J Med. 2009;361:1339-48..
Objectifs Le traitement permet d'éviter la plupart des complications décrites ci-dessus par un contrôle glycémique rigoureux.
Les objectifs glycémiques sont une glycémie à jeun inférieure à , et une glycémie post-prandiale (une heure 1/2 après la fin du repas) inférieure à Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR « Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus » Diabetes Care 2007;30:S251-S260.
Moyens thérapeutiques Le régime diététique est la mesure à entreprendre en premier, et qui est parfois suffisante lorsqu'il est bien conduit. Il consiste en un régime limité à calories par jour divisé en 3 repas et 2 collations, avec contrôle des sucres lents. On conseille un exercice physique modéré et adapté à la grossesse (marche, natation, gymnastique douce), qui pourrait contribuer à diminuer le risque de survenue de diabète gestationnel Zhang C, Solomon CG, Manson JE, Hu FB. « A prospective study of pregravid physical activity and sedentary behaviors in relation to the risk for gestational diabetes mellitus » Arch Intern Med. 2006;166:543-8. et, également, diminuer le risque d'un bébé trop gros à la naissance chez les mères diabétiques Snapp CA, Donaldson SK. « Gestational diabetes mellitus: physical exercise and health outcomes » Biol Res Nurs. 2008;10:145-55..
En cas d'échec, un traitement par insuline peut être proposé. Cette dernière peut être prescrite également seule (par 3 ou 4 injections quotidiennes) en cas d'échec du régime bien suivi.
La metformine (anti-diabétique oral) est contre-indiqué chez la femme enceinte.
Prévention
L'arrêt du tabac, l'exercice physique régulier et un effort diététique permettent de réduire substantiellement le risque de développer un diabète gestationnelZhang C, Tobias D, Chavarro J et al. Adherence to healthy lifestyle and risk of gestational diabetes mellitus: prospective cohort study, BMJ, 2014;349:g5450.
Surveillance obstétricale