Les hémorragies du post-partum (HPP) se divisent en HPP précoce (ou hémorragie de la délivrance) survenant lors des 24 premières heures, et HPP tardive. La très grande majorité des HPP sont des HPP précoces.
Une hémorragie de la délivrance est définie par l'OMS comme une hémorragie d'origine utérine, survenant dans les 24 heures suivant l'accouchement, et responsable d'une perte sanguine estimée à au moins . C'est une complication redoutable de l'accouchement qui concerne 5 % des femmes et est la première cause de mortalité maternelle liée à la grossesse en FranceHémorragies du post-partum immédiat, Haute Autorité de Santé. et dans le monde.
Description générale L'hémorragie du post-partum est définie par une perte sanguine de plus de lorsque l'accouchement se fait par voie naturelle, et de plus de lorsqu'il se fait par césarienneDahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines, Am J Obstet Gynecol, 2015;213:76.e1–10.. Cette quantification est très souvent approximative et visuelle, subjective sans qu'il soit prouvé que cela soit délétèreQuantitative blood loss in obstetric hemorrhage: ACOG committee opinion, Obstet Gynecol, 2019;134(6):e150-e156..
La surveillance du saignement après l’accouchement par la sage-femme est fondamentale.
Dès l'expulsion, la sage-femme met un sachet destiné à recueillir le saignement. D'une façon générale, les pertes sanguines sont sous évaluées en l'absence de sachet entraînant un retard de la prise en charge des hémorragies. Un volume de saignement supérieur à doit déclencher un protocole par l'équipe obstétricale responsable de l'accouchement. Tout retard de prise en charge ou de non respect du protocole peut aboutir à l’apparition de trouble important de la coagulation et/ou d'une hypovolémie avec possible arrêt cardiaque.
Physiopathologie L'expulsion du placenta au cours de la délivrance est une étape obligatoire pour assurer une bonne rétraction de l'utérus. Cette rétraction utérine collabe mécaniquement les petites artères intramyométriales qui alimentaient le placenta. Cette hémostase mécanique est connue sous le nom de ligature vivante de Pinard. La délivrance physiologique doit respecter quatre points : délivrance complète du placenta et de ses membranes ; utérus vide ; rétraction utérine satisfaisante ; absence de troubles de la coagulation.
Causes Atonie utérine
Elle constitue 70 % des hémorragies du post-partumBienstock JL, Eke AC, Hueppchen A, Postpartum hemorrhage, N Engl J Med, 2021;384:1635-1645..
Un utérus atone est un utérus qui ne se rétracte pas bien après l'accouchement : à la palpation abdominale, on retrouve un gros utérus mou au lieu d'un globe utérin ferme. L'atonie entraîne une mauvaise hémostase mécanique et un saignement prolongé des vaisseaux utérins. Elle peut être causée par un travail trop prolongé ayant épuisé le myomètre (ou au contraire un travail très rapide), une distension utérine pendant la grossesse (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie, volumineux fibromes), un nombre de grossesse élevé (multiparité), l'âge maternel avancé, une anesthésie profonde par halogénés.
Lésions utérines et vaginales Elles constituent 20 % des hémorragies du post-partum.
Les saignements provenant des lésions des parties molles (vagin et col de l'utérus) peuvent perturber le diagnostic de l'hémorragie du post-partum. Il convient donc de vérifier devant tout saignement anormal l'absence de lésions à l'aide d'un examen sous valves et le cas échéant de procéder à la suture des lésions.
Causes placentaires
La rétention placentaire constitue 10 % des hémorragies du post-partum.
L'utérus ne peut se rétracter s’il n'est pas totalement vide. C'est le cas lorsque la délivrance naturelle ne s'est pas faite, ou lorsque la délivrance est incomplète (présence de fragments de placenta ou de membranes dans l'utérus malgré la délivrance). Celle-ci est diagnostiquée par l'examen systématique du délivre par la sage-femme ou l'obstétricien à la recherche d'un cotylédon manquant ou de membranes non intègres. Au moindre doute, on effectue une révision utérine (la main est introduite dans l'utérus et l'explore intégralement, sous asepsie stricte et parfois anesthésie générale s'il n'existe pas d'analgésie avant la naissance). Elle peut être aidée par une échographie pelvienneCarlan SJ, Scott WT, Pollack R, Harris K, Appearance of the uterus by ultrasound immediately after placental delivery with pathologic correlation, J Clin Ultrasound, 1997;25:301-308.. Si la délivrance ne s'est pas effectuée, on procède à une délivrance artificielle de la même façon que la révision utérine dans le but de décoller manuellement le placenta et de l'extraire de l'utérus.
Certaines anomalies placentaires sont à hauts risques de complication hémorragique : placenta praevia, placenta accreta...
Troubles de la coagulation Ils sont dominés par la coagulation intra vasculaire disséminée et la fibrinolyse. Ils peuvent entraîner à eux seuls une hémorragie de la délivrance.
Facteurs de risque
Il existe une prédisposition génétiqueOberg AS, Hernandez-Diaz S, Frisell T, Greene MF, Almqvist C, Bateman BT, Genetic contribution to postpartum haemorrhage in Swedish population: cohort study of 466 686 births, BMJ, 2014;349:g4984..
La présence d'un trouble de la coagulation ou la prise d'un médicament jouant sur la coagulation peut augmenter les saignements.
La prise d'un antidépresseur peu avant l'accouchement peut majorer le risque d'hémorragie du post-partum Palmsten K, Hernández-Díaz, Huybrechts KF. « Use of antidepressants near delivery and risk of postpartum hemorrhage: cohort study of low income women in the United States » BMJ 2013;347:f4877..
Un accouchement prolongé semble augmenter le risque hémorragiqueNyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S, Duration of labor and the risk of severe postpartum hemorrhage: a case-control study, PLoS One 2017;12:e0175306-e0175306..
Prise en charge et traitement
Traitement de première intention
L'hémorragie de la délivrance est une urgence thérapeutique, la rapidité de la mise en place d'un traitement efficace conditionne le pronostic vital. Dans tous les cas, la mise en place de deux voies veineuses doit être faite. Si la délivrance est faite, il faut faire une révision utérine à la recherche d'un cotylédon (résidu placentaire) aberrant. Cette révision utérine permet aussi d'enlever les caillots sanguins qui peuvent entraver une bonne rétraction utérine. Si la délivrance n'a pas eu lieu, il faut procéder à une délivrance artificielle puis une révision utérine avec ou sans anesthésie.. Dans le cas d'une délivrance naturelle, la vérification de l'intégralité du placenta ainsi qu'une révision utérine systématique, toujours sous anesthésie, doit être effectuée. Examen de la filière génitale sous valves à la recherche d'une plaie cervicale, vaginale, ou périnéale. Suture de toute plaie, même minime. Perfusion d'ocytocine afin de favoriser la rétraction utérine, associée à un massage utérin. Mesures de réanimation : pose d'une deuxième voie veineuse de bon calibre ; bilan biologique : hémogramme, bilan d'hémostase, groupe sanguin, groupe Rhésus, RAI ; recherche de signes de mauvaise tolérance hémodynamique pouvant conduire à une transfusion (signes de choc hypovolémique), mise en place d'une surveillance scopique des constantes vitales (pouls, pression artérielle, électrocardiogramme) ; oxygénothérapie nasale, perfusion de macromolécules, colloïdes plasma frais congelé et culot globulaire en cas de trouble de la coagulation. Surveillance du saignement, du globe utérin, de la tolérance maternelle.
Un massage utérin peut être fait à titre préventif, permettant, en théorie, de favoriser la contraction utérine. Son efficacité n'est cependant pas démontréeHofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA, Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage, Cochrane Database Syst Rev, 2013;7:CD006431-CD006431..
D'autres médicaments (ou combinaison de médicaments) que l'ocytocine peuvent être utilisés, comme l'ergométrine avec l'oxytocine, la carbétocine, ou l'association misoprostol-oxytocineGallos ID, Papadopoulou A, Man R et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis, Cochrane Database Syst Rev, 2018;12:CD011689-CD011689..
En cas d'échec Après 30 minutes on peut proposer une perfusion de prostaglandines, molécules vasoconstrictrices, ou une injection d'acide tranexamique, permettant une diminution de la perte sanguine et des complications résultantesWOMAN Trial Collaborators, Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial, Lancet, 2017;389:2105-2116.. Une autre possibililité est l'ulisation de maléate de méthylergonovineButwick AJ, Carvalho B, Blumenfeld YJ, El-Sayed YY, Nelson LM, Bateman BT, Second-line uterotonics and the risk of hemorrhage-related morbidity, Am J Obstet Gynecol, 2015;212:642.e1-642.e7..
La recherche d'une anomalie de la coagulation est nécessaire afin de mettre en route un traitement spécifique.
Un tamponnement utérin par ballonnet peut éviter parfois le recours à une chirurgie ou à une radiologie interventionnelle.. Il consiste à introduire un ballon dans la cavité utérine et de le gonfler avec un liquide et de le laisser en place une journée, ce qui va comprimer les artérioles et stopper théoriquement l'hémorragieBakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F, Tamponade-balloon for obstetrical bleeding, Int J Gynaecol Obstet, 2001;74:139-142.. Son efficacité réelle reste discutéSuarez S, Conde-Agudelo A, Borovac-Pinheiro A et al. Uterine balloon tamponade for the treatment of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis, Am J Obstet Gynecol, 2020;222:293.e1-293.e52..
Le tamponnement utérin par aspiration à l’aide d’un dispositif spécialisé tel que le JADA, ou l’adaptation d’autres dispositifs comme le ballon de Bakri, la sonde de Foley ou une sonde gastrique reliée à une aspiration, a également été utilisée pour traiter les hémorragies du post-partum réfractaires au traitement médical.
En dernière intention Dans les hémorragies cataclysmiques résistantes au traitement, une sanction chirurgicale ou radio-interventionnelle doit être envisagée : ligature chirurgicale des artères utérines (voire ligature des artères hypogastriques), capitonnage utérinMatsubara S, Yano H, Ohkuchi A, Kuwata T, Usui R, Suzuki M, Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: an overview, Acta Obstet Gynecol Scand, 2013;92:378-385. consistant en une suture large de l'utérus permettant sa compression, avec, cependant un risque d'adhérence (synéchie) pouvant rendre une grossese ultérieure plus compliquée.
Une embolisation des artères utérines par micro-particules pendant une artériographie peut être proposé dans les centres disposant du matériel et des compétences.
L'hystérectomie d'hémostase (ablation de l'utérus) n'est proposée qu'en ultime intention, lorsque toutes les autres méthodes possibles ont échoué.
En France Chaque maternité de France doit élaborer un protocole de prise en charge. Ce protocole doit être discuté avec toute l'équipe médicale. Il prend en compte les disponibilités techniques et les compétences professionnelles du réseau de périnatalité. Le protocole fera l'objet d'un document écrit disponible pour tout le monde et dans toutes les salles d’accouchement. Il sera fortement encouragé d’apprendre par cœur les doses et les modalités thérapeutiques d'administration des différents substances utilisées.
Prise en charge et traitement fondés sur les références de la Haute Autorité de santé de 2004 (HAS)Recommandations de la HAS pour la pratique clinique, Haute Autorité de Santé..
Prévention
Mesures de prévention en cas d'accouchement par césarienne