L’angine et la pharyngite sont des infections aiguës de l'oropharynx, causées par des bactéries ou des virus. Par souci de simplification, nous utiliserons ici le seul terme d'« angine »Voir la section Définition pour plus d'explications concernant les termes « angine » et « pharyngite »..
L'angine se traduit habituellement par des maux de gorge et une fièvre. Fréquente, elle touche principalement l'enfant de plus de et l'adulte de moins de .. Il existe différents types d'angine, d'étiologies différentes, nécessitant une prise en charge spécifique. La grande majorité des angines sont érythémateuses (« angine rouge ») ou érythémato-pultacées (« angine blanche »), les angines ulcéreuses (présence d'ulcération) et pseudomembraneuses (présence de fausses membranes) étant beaucoup plus rares. Les angines sont virales dans 60 à 95 % des cas, et bactériennes dans les autres cas... Parmi les angines bactériennes, la plus fréquente et la seule susceptible d'entraîner des complications générales est celle due au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, responsable notamment du rhumatisme articulaire aigu (RAA).
La plupart du temps bénignes, les angines peuvent rarement évoluer défavorablement, entraînant des complications loco-régionales (adénite, abcès pharyngé, phlegmon periamygdalien) et générales.
Seules les angines bactériennes à streptocoque nécessitent un traitement par antibiotique. La distinction entre origine virale et bactérienne, permettant d'orienter le choix du traitement, repose sur des tests de diagnostic rapides (TDR).
Définition
Le mot angine vient du latin , du verbe dérivé du grec ancien , , « serrer », « suffoquer »...
Les termes « angine » et « pharyngite » désignent une inflammation aiguë de la région oropharyngée d'origine infectieuse. Dans le langage courant, on parle d'angine lorsque l'inflammation concerne principalement les amygdales (amygdalite aiguë ou tonsillite) et de pharyngite lorsqu'elle est plus diffuse et touche toute la muqueuse. Il était habituel de distinguer ces deux affections, mais en pratique la distinction est difficile. et les termes « angine », « pharyngite », « amygdalite » et « pharyngoamygdalite » peuvent donc être considérés comme équivalents..
Au Québec et au Nouveau-Brunswick, le terme « angine », même employé seul, sert uniquement à désigner l'angine de poitrine. Les seuls termes utilisés pour désigner une inflammation de la gorge sont « amygdalite » et « pharyngite ».
Épidémiologie
En France en 1996, on estimait qu'environ de cas étaient diagnostiqués annuellement, entraînant de prescriptions d’antibiotiques (4,5 chez l'adulte et 3,3 chez l'enfant)... Parmi ces de cas, seuls étaient dus au hémolytique du (SGA), bactérie responsable des principales complications et nécessitant un traitement antibiotique. La diphtérie touche des personnes non vaccinées (ou pas à jour de leur vaccination). Il s'agit en général de cas importés. (pour Corynebacterium diphtheriae). Pour l'essentiel, ces patients viennent de pays d'Europe Centrale, d'Afrique du Nord ou de pays en voie de développement. émerge parmi les causes d'angine à Clostridium en Europe occidentale, aux États-Unis et au Japon..
Aux États-Unis, la douleur de gorge représente 2,1 % des motifs de consultation, c'est ainsi le deuxième symptôme motivant une visite médicale, après la toux Woodwell DA. « » .. Entre 1989 et 1999, on estime à environ (selon les années, entre et ) les consultations adultes annuelles pour une douleur de gorge. Dans 73 % des cas, des antibiotiques étaient prescrits. Dans 68 % des cas, les antibiotiques n'étaient pas ceux des recommandations..
Causes
Angines virales vignette|Pharyngite virale. La muqueuse pharyngée, zone autour de la luette et de l'oropharynx, est rouge et inflammée. L'angine est une maladie infectieuse, due la plupart du temps à une infection par un virus. Selon l'âge, entre 50 et 90 % des angines sont d'origine virale : adénovirus, virus de la grippe, virus respiratoire syncytial, virus parainfluenzae, coxsackie.… À noter, l'implication de l'Herpes Simplex Virus, de l'Echovirus ou des Coxsackie virus dans les formes vésiculeuses de l'angine, et l'implication d'EBV, (parfois une angine peut signer la primo-infection du VIH) dans les formes pseudo-membraneuses de l'angine.
Angines bactériennes
vignette|Streptococcus pyogenes est un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. C'est la bactérie la plus souvent retrouvée dans les angines bactériennes. Ici grossi . Dans l'angine bactérienne, la bactérie la plus souvent rencontrée est un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA), Streptococcus pyogenes, qui est présent dans 20 % des angines tous âges confondus, 25 à 40 % des angines de l’enfant et 10 à 25 % des angines de l’adulte. L'angine à SGA atteint surtout l'enfant à partir de l'âge de ; son pic d'incidence se situe chez l'enfant entre 5 et 15 ans et elle est rare chez l'adulte. Chez le nourrisson et l'enfant de moins de 3 ans, les angines sont généralement d'origine virale et le streptocoque est rarement en cause..
D'autres bactéries peuvent, plus rarement, être responsables d'angine, notamment d'autres streptocoques bêta-hémolytiques (des groupes C, G, E, F), le gonocoque, et (ce dernier étant exceptionnellement en cause dans l'angine en France). ou encore l'association fusospirillaire (Fusobacterium nucleatum + Borrelia vicentii responsable de l'angine dite de Vincent). Ces bactéries n'entraînent pas, contrairement au SGA, de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA). À noter la rare implication de Treponema pallidum.
De nombreuses bactéries peuvent être isolées dans les prélèvements de gorge de patients atteints d'angine : certaines sont commensales et n'ont aucun rôle pathogène démontré comme c'est le cas d’ et , de (ex- ), du pneumocoque, du staphylocoque ou de bactéries anaérobies diverses.
Diagnostic
Diagnostic positif vignette|L'examen visuel de l'oropharynx permet le diagnostic positif d'une angine. L'angine est une inflammation des amygdales ou de l'ensemble du pharynx d'origine infectieuse. Elle réalise classiquement un tableau clinique associant une fièvre, une gêne douloureuse de la gorge augmentée lors de la déglutition (odynophagie) et des modifications de l'aspect de l'oropharynx : rougeur diffuse de l'oropharynx, augmentation de volume des amygdales, présence d'un enduit blanchâtre, vésicules…
Parfois d'autres symptômes peuvent être associés tels que des signes respiratoires (écoulement nasal, toux, enrouement, gêne respiratoire), douleurs abdominales et éruption cutanée. Ces symptômes sont variables et dépendent de l'âge du patient et de l'agent infectieux en cause.
La présence d'adénopathies (augmentation de volume des ganglions lymphatiques) satellites cervicales, sensibles voire douloureuses, est fréquente.
Le diagnostic positif d'une angine dépend de la présence de ces signes et de ces symptômes. Il est posé par l'examen visuel de l'oropharynxE. Mallet « Étiologie, expression clinique de l’angine » Méd Mal Infetc. 1997; 27: 418-23. INIST. au moyen d'une lampe et d'un abaisse-langue, qui peut retrouver différents aspects possibles : une angine érythémateuse, dite « angine rouge », dans la grande majorité des cas : les amygdales et le pharynx sont congestifs (rouges) ; une angine érythémato-pultacée, dite « angine blanche », parfois : aspect congestif et présence d'un enduit blanchâtre, purulent, parfois abondant, recouvrant la surface des amygdales ; une angine vésiculeuse plus rarement : présence de vésicules sur le pharynx et/ou les amygdales, toujours virale (herpangine et herpès) ; d'autres formes sont encore plus rares : une angine ulcéreuse évoque une angine de Vincent, rare, unilatérale, touchant l'adulte tabagique, potentiellement grave, une angine pseudo-membraneuse évoque une mononucléose infectieuse ou une diphtérie.
Diagnostic étiologique Une fois le diagnostic positif d'angine posé, il faut en déterminer la cause (l'étiologie) et notamment déterminer si l'angine est d'origine virale ou bactérienne. En effet, le traitement par antibiotique n'est indiqué que dans les seules angines bactériennes à SGA. Le diagnostic étiologique repose sur la clinique d'une part, et des examens complémentaires d'autre part.
Diagnostic clinique La clinique permet d'orienter le diagnostic étiologique, mais ne permet pas, à elle seule, de déterminer de façon certaine si une angine est virale ou bactérienne. Aucun signe ni symptôme n'est spécifique d'une angine à SGA, qui peut être érythémateuse, érythémato-pultacée voire unilatérale érosive.
Les éléments cliniques suivants sont en faveur d'une origine virale : début progressif ; absence de fièvre ; odynophagie modérée ou absente ; présence d'une toux, d'un enrouement, d'un coryza, d'une conjonctivite, d'une diarrhée ; présence de vésicules ou d'une stomatite (herpangine ou gingivo-stomatite herpétique, syndrome pieds-mains-bouche).
Les éléments cliniques suivants sont en faveur d'une origine bactérienne (SGA) : caractère épidémique (hiver et début du printemps) chez des enfants entre ; survenue brutale ; intensité de la douleur pharyngée et de l'odynophagie ; absence de toux ; fièvre élevée ; érythème pharyngé intense ; purpura du voile du palais ; exsudat ; adénopathies satellites sensibles ; douleurs abdominales ; rash scarlatiniforme.
Scores cliniques Devant les limites du diagnostic clinique, plusieurs auteurs ont tenté de valider des scores cliniques, afin d'orienter vers l'une ou l'autre étiologie, dans le but d'aider le praticien dans sa démarche diagnostique et thérapeutique. En 1981, Centor propose un score basé sur cliniques. : fièvre > , présence d’exsudat, d’adénopathies cervicales douloureuses, absence de toux. Chaque item vaut un point, soit un score de 0 à 4. Chez l'adulte, la sensibilité maximale de ce test est faible : quand le score est à 4, c'est-à-dire que chaque item est présent, la probabilité de présenter une angine à SGA n'est que de 56 %. En 1997-1998, Mac Isaac propose d'améliorer ce score, en ajoutant un item concernant l'âge du patient : +1 si âge < et -1 si > ...
En France, l'Afssaps considère que la sensibilité de ces scores est insuffisante pour étayer une stratégie thérapeutique. Mais les patients avec un score de Mac Isaac inférieur à 2 ayant au maximum une probabilité d'infection par un SGA de 5 % (pour les scores à 1), elle considère qu'on peut chez ces patients ne pas faire de « test de diagnostic rapide » (TDR) et ne pas prescrire d'antibiotique. Par contre un score supérieur ou égal à 2 doit faire réaliser un TDR systématiquement.
Diagnostic microbiologique vignette|Kit d'un test de diagnostic rapide, permettant de déterminer la nature virale ou bactérienne d'une angine.
Il existe un test en kit rapide pour déterminer la nature virale ou bactérienne d'une angine, qui ne prend que cinq minutes, basée sur la détection de l'antigène microbien.
Le médecin généraliste frotte un écouvillon sur les amygdales de son patient et dépose l'écouvillonat sur une plaque en présence de la solution test. L'apparition d'une bande rose témoin dans les secondes qui suivent permet de confirmer le bon fonctionnement du test. La présence d'une deuxième bande rose révèlera la présence d'un germe dans la gorge. Ce germe peut cependant n'être pas responsable de l'angine (« porteurs sains ») mais la négativité du test permet d'affirmer l'origine non bactérienne de l'angine Gerber M, Baltimore RS, Eaton CB. « » Circulation 2009;119:1541-1551. ..
Malgré sa et sa rapidité d'exécution, .
Le prélèvement bactériologique du fond de la gorge avec mise en culture donne des résultats plus tardifs et expose aux mêmes problèmes de faux positifs chez les porteurs sains : la présence d'un streptocoque bêta-hémolytique ne prouve pas qu'il aura toutes les conséquences possibles, graves, rencontrées dans certains cas, rares.