vignette|Léiomyomes utérins. Un léiomyome utérin (également nommé de façon impropre fibrome ou fibromyome utérin) est un myome (tumeur bénigne de tissu musculaire œstrogénodépendante) touchant l'utérus. C'est une maladie bénigne caractérisée par l'apparition de tumeurs mésenchymateuses hormonosensibles dans le muscle lisse utérin.
Ces tumeurs ne constituent donc pas un cancer. La dégénérescence maligne (cancer appelé léiomyosarcome) est extrêmement rare et ne concerne que de 0,1 à 0,5 % des myomes.
Anatomopathologie Le léiomyome utérin est souvent enrobé dans une pseudo-capsule qui le sépare du myomètre à la suite d'une densification du tissu conjonctif.
Il semble que chaque léiomyome ait une origine unicellulaire propre (il est monoclonal Towsend D.E., Sparks R.S., Baluba M.C.Unicellular histogenesis of uterine leiomyomas as determined by electrophoresis of glucos-6-phosphaste deshydrogenase. Am J Obstet Gynecol. 1970 ; 107 :1168-1173.), ce qui explique que différents myomes puissent évoluer différemment.
On distingue 3 sortes de myomes : les myomes intramuqueux, intramuraux/transmuraux et sous-séreux. Il y a également une gradation en 3 types : le type est un myome qui déborde de moins de 50 % dans la cavité utérine, le type est un myome qui déborde de plus de 50 % dans la cavité utérine et le type est un utérus polymyomateux.
Une nouvelle définition clinique FIGO pour les myomes a été apportée depuis 2011.. vignette|Schéma de différents types de léiomyomes utérins. typeFIGOdéfinition cliniquesous-muqueux0intracavitaire pédonculé1sous-muqueux intramural <50 % 2sous-muqueux intramural >50 %intramuraux3intramural en contact avec l'endomètre4intramuralsous-séreux5sous-séreux intramural >50 %6sous-séreux intramural <50 %7sous-séreux pédonculéautres8cervicaux, parasitiques...
Causes L'origine même des léiomyomes (leur initiation à partir d'une première cellule dont le programme diverge) est mal comprise, mais on sait que ces myomes sont liés à un excès d'œstrogènes (effet mitotique, c'est-à-dire favorisant la division cellulaire), lequel peut être associé à un défaut de progestérone ou à un antagoniste de la progestérone. Des réarrangements anormaux de gènes sont fréquents sur plusieurs chromosomes des cellules de léiomyomes.
L'environnement utérin est souvent hyperestrogénique ; on y trouve des taux plus élevés d’estradiol (E2), d’estrone et leurs sulfates). Une hyperplasie de l'endomètre est fréquente près d'un myome sous-muqueux et les récepteurs à E2 (RcE2) sont plus nombreux dans les myomes que dans le myomètre normal.
Le rôle de la progestérone semble plus complexe. Cette hormone semble tantôt doper la croissance du myome, tantôt la ralentir. Des cultures cellulaire de léiomyome exposées à de la progestérone sont stimulées Cramer S.F., Robertson A.L., Ziats N.P., Pearson O.H. Growth potential of human uterine leiomyomas:some in vitro observations and their implications. Obstet Gynecol 1985 ; 66 : 36-41. et l’activité mitotique des myomes est accrue en phase lutéale Kawagushi K., Fujii S., Konishi I « Mitotic activity in uterine leiomyomas during the emnstrual cycle » Am J Obstet Gynecol. 1989 ; 160 : 637-641. Le poids d'un myome augmente quand il est exposé à une dose importante de progestatif Harrison-Woolrych M.L., Robinson R. « Fibroid growth in response to high-dose progestogen » Fertil Steril. 1995 ; 64 : 191-192 alors que sa croissance diminue à la suite de l'exposition du myome à des analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires (GnRH). Les récepteurs de la progestérone (RcP) sont également plus nombreux dans le myome où l'on détecte d'ailleurs une surexpression de l’ARN messager (ARNm) de la progestérone Brandon D.D., Bethea C.L., Strawn E.Y. « Progesterone receptor messnenger ribonucleic acid and protein are overexpressed in human leiomyomas » Am J Obstet Gynecol. 1993 ; 169 :78-85.. L’ARNm pour l’EGF est également surexprimé en phase lutéale Harrison-Woolrych M.L., Charnock-Jones D.S., Smith S.K. « Quantification of messenger ribonucleic acid for epidermal growth factor in human myometrium and leiomyomata using reverse transcriptase polymerase chain reaction » J Clin Endocrinol Metab. 1994 ; 78 : 1179-1184. Un progestatif (« add-back therapy ») peut même stopper la croissance du myome. Un agent antiprogestérone (ex : /J de la pilule RU 486 ou de la pilule EllaOne) en réduit le volume Murphy A.A., Kettel .L.M., Morales A.J., Roberts V.J., Yen S.S.C. « Regression of uterine leiomyomata in response to antiprogesterone RU 486 » J Clin Endocrinol Metab. 1993 ; 73 : 513-517..
Des facteurs hormonaux de croissances semblent aussi impliqués : L'EGF (, qui in vitro stimule la production d’ADN par les cellules myomateuses Rein M.S., Nowak R. « Biology of uterine myomas and myometrium in vitro » Sem Reprod Endocrinol. 1992 ; 10: 310-319) et le PGDF ( Boehm K.D., Daimon M., Gorodeswski I.G. « Expression of the insulin-like and platelet derivated growth factor genes in human uterine tissues » Mol Reprod Dev. 1990 ; 27: 903-911.) et l'IGF-1 ; ces trois hormones sont anormalement actives et présentes dans les léiomyomes Hoppener J.W.M., Mosselman S., Rohol P.J.M. « Expression of insuline-like growth factor - and - genes innhuman smooth muscle tumors » EMBO 1988 ; 7: 1379-1385. Sharara F.l., Nieman L. « Growth hormone receptor messenger ribonucleic acid expression in leiomyoma and surrounding myometrium » Amer J Obstet Gynecol. 1995 ; 8: 814-819.. L'hormone de croissance semble également impliquée. Dans au moins 10 % des cas, un facteur prédisposant familial est noté (probable origine génétique) mais on n'a pas encore pu trouver de marqueur génétique spécifique. Dans les autres cas des causes environnementales ou microbiennes seraient possibles (distilbène ? perturbateurs endocriniens ?...) Dans tous les cas, un double facteur hormonal (paracrine et autocrine) semble en jeu. La question de l'éventuelle influence d'un agent mutagène (endogène et/ou exogène) peut être posée, car dans les léiomyomes, comme dans d'autres tumeurs mésenchymateuses, d'importantes mutations génétiques somatiques, c'est-à-dire non léguées par les parents sont observées, surtout sur les chromosomes 1, 6, 7, 12, 13, 14 et 19) Ligon AH, Morton CC. « Genetics of uterine leiomyomata » Gene Chromosomes Cancer 2000 ; 28 :235-245. Meloni A.M., Surti U., Contento A.M., Davre J., Sandberg A.A. « Uterine leiomyomas: Cytogenetic and histologic profile » Obtet Gynecol. 1992 ; 80 : 209-216..
Facteurs de risque Plusieurs facteurs ont été épidémiologiquement mis en évidence, qui semblent confirmer une origine estrogéno-dépendante ou impliquant un ou plusieurs perturbateurs endocriniens ; ce sont : Âge (en particulier 30-45 ans, stade dit pré-ménopause) Facteur ethnique (couleur peau noire) ObésitéTerry KL, De Vivo I, Hankinson SE et al. Anthropometric characteristics and risk of uterine leiomyoma, Epidemiology, 2007;18:758-63. Nulliparité Menstruations précocesWise LA, Palmer JR, Harlow BL et al. Reproductive factors, hormonal contraception, and risk of uterine leiomyomata in African-American women: a prospective study, Am J Epidemiol, 2004;159:113-23. Utilisation de DIU cuivre
Il existe également un facteur génétiqueLigon AH, Morton CC, Genetics of uterine leiomyomata, Genes Chromosomes Cancer, 2000;28:235-45..
Curieusement, le tabagisme semble avoir un certain effet protecteur face à ce risque, et peut-être l'exercice physique, la piluleRoss RK, Pike MC, Vessey MP et al. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives, BMJ, 1986;293:359-62., le DIU lévonorgestrel (encore à démontrer).
Prévalence Une étude systématique sur un large échantillonnage a estimé que, à l'âge de 45 ans, 70 % des femmes blanches et >80 % des femmes noires ont des myomes utérins.
En général (60 à 70 %), les myomes sont asymptomatiques et ne justifient donc pas une prise en charge thérapeutique.
Les femmes d'origine africaine à la peau de couleur noire sont prédisposées à développer plus jeunes des myomes plus volumineux, plus nombreux, plus souvent symptomatiques que les femmes de type asiatique, caucasien ou hispanique.
Signes Il peut être totalement asymptomatique (silencieux) et découvert uniquement lors d'un examen systématique. Les symptômes sont variables et dépendent surtout du type de tumeurs. De manière générale, la symptomatologie évoquée est la suivante : Ménorragies : ces symptômes sont surtout présents avec les myomes sous-muqueux, particulièrement lorsque la cavité utérine atteint 9 à 10 semaines d'aménorrhée. Il s'agit d'une augmentation en quantité et en durée des menstruations. Les ménorragies sont dues à une vascularisation (circulation sanguine) abondante de la tumeur. Ce sang contient des caillots. Ces pertes de sang obligent la patiente à se lever la nuit et le nombre de protection hygiénique en est fortement augmenté ; Anémie : il s'agit d'une conséquence directe des ménorragies et de métrorragies. L'hémoglobinémie (normalement à 12-/dL chez la femme) tombe alors fréquemment jusqu'à 7-. Symptômes de compression : surtout pour les myomes sous-séreux. Il s'agit d'une gêne ou douleur pelvienne, de pollakiurie et de constipation. Ces symptômes apparaissent lorsque le myome atteint une taille importante ; Infertilité : le myome agit comme un corps étranger et entrave l'implantation du blastocyste. Différentes raisons peuvent expliquer ce phénomène, entre autres, une augmentation des contractions utérines, un effet IUD-like, une congestion veineuse, une altération de la vascularisation myométriale et un endomètre de moins bonne qualité. La présence de myome ne semble cependant pouvoir expliquer une hypofertilité que dans environ 3 % des cas Rubin I.C. « Uterine fibromyomas and sterility » Clin Obstet Gynecol. 1958 ; 1: 501-508. Il semble qu'il s'agisse plutôt d'un encombrement mécanique (présence de myome intracavitaire ou déformation de la cavité par de volumineux myomes intramuraux) Fatigue : surtout après les règles, en raison des ménorragies, de la quantité de sang et d'hémoglobine perdue et de l'anémie ; Cas particuliers : douleur aiguë et brutale (dans le cas d'une torsion d'un myome surtout sous séreux).
Évolution et complications La taille d'un myome croit avec le temps, avec un gain en volume d'environ 35 % par an, ce gain étant d'autant plus important que le volume initial est réduitMavrelos D, Ben-Nagi J, Holland T et al. The natural history of fibroids, Ultrasound Obstet Gynecol, 2010;35:238-42..
La nécrobiose du centre de la tumeur est une complication commune dans les myomes volumineux (plus de de diamètre).
L'hémorragie est également possible.
La torsion d'un myome pédiculé intracavitaire est également possible et parfois accompagnée d'un accouchement de ce myome. Cette complication est dramatique et constitue une urgence, une hémorragie massive étant alors à craindre.
Diagnostic vignette|left|Échographie transvaginale. vignette|Léiomyome utérin en hystéroscopie. Le diagnostic repose essentiellement sur l'anamnèse de la patiente, sur l'examen clinique et les examens complémentaires.
À l'examen clinique, on pourra palper un utérus qui a augmenté en taille même si un utérus de taille normale n'exclut en aucun cas un myome. Il est également difficile de mesurer ou de compter précisément les myomes lorsque ceux-ci sont proches ou lobulés.
À l'échographie pelvienne, pouvant être complétée par une échographie endovaginale, on pourra observer dans le myomètre des zones échographiquement différentes. Il s'agit de l'examen de première intention.