Le (lupus érythémateux systémique), anciennement appelé « lupus érythémateux disséminé », classiquement défini comme une maladie auto-immune, est une affection inflammatoire chronique dont les manifestations cliniques touchent divers organes, tels que les vaisseaux sanguins, le cerveau, les poumons, la peau, les reins et les articulations. C'est une maladie systémique, de la famille des connectivites, c'est-à-dire touchant le tissu conjonctif présent dans les organes, qui se manifeste différemment selon les individus. L'adjectif associé est « lupique ».
La banalité et la grande variabilité des signes du lupus érythémateux systémique rend souvent le diagnostic tardif et l’évaluation de gravité difficile. La moitié des patients de lupus érythémateux systémique devront attendre plus de deux ans avant que les signes dont ils souffrent soient diagnostiqués comme des manifestations d'un lupus érythémateux systémique avec un délai plus long en cas de douleur articulaire souvent diagnostiquée comme une arthrose. Le lupus érythémateux systémique est provoqué par une réaction auto-immune impliquant à la fois les systèmes immunitaires inné et adaptatif, au cours de laquelle une réponse immunitaire anormale est dirigée contre des acides nucléiques.
Cette maladie touche essentiellement les femmes entre la puberté et la ménopause. Le lupus érythémateux systémique est associé à un risque accru de mortalité prématurée, qui s’est néanmoins amélioré au cours des 30 dernières années.
Le traitement de référence de l’ensemble des patients atteints de lupus érythémateux systémique repose sur une thérapie antipaludique, le plus souvent l’hydroxychloroquine, sauf en cas de contre-indication à ce médicament.
Introduction Le lupus érythémateux systémique, classiquement défini comme une maladie auto-immune, peut être considéré comme une affection inflammatoire chronique dont les manifestations cliniques touchent divers organes, tels que les vaisseaux sanguins, le cerveau, les poumons, la peau, les reins et les articulations. Il affecte environ 3,4 millions de personnes dans le monde, avec diagnostiqués chaque année. Il survient le plus souvent chez les femmes entre la puberté et la ménopause, et les individus d’origine africaine présentent un risque plus élevé de développer un lupus érythémateux systémique. Selon une étude mondiale d’épidémiologie du lupus érythémateux systémique publiée en 2023, la Pologne, les États-Unis, la Barbade et la Chine présentent les incidences les plus élevées de la maladie. Bien que l’origine du lupus érythémateux systémique reste encore mal élucidée, le risque de le développer serait associé à des facteurs génétiques, épigénétiques, environnementaux et hormonaux.
La banalité des signes du lupus érythémateux systémique rend souvent le diagnostic tardif et l’évaluation de gravité difficile. Différents outils, tels que les critères de l’American College of Rheumatology et l’indice d’activité du lupus érythémateux systémique ont été créés pour pallier ce problème. Par ailleurs, le lupus érythémateux systémique s’accompagne généralement d’un risque accru de développer plusieurs types de comorbidités, le dépistage des cancers étant recommandé par la Ligue européenne contre le rhumatisme et les maladies cérébrovasculaires faisant l’objet d’une vigilance particulière chez les patientes atteintes de lupus érythémateux systémique selon l’American Heart Association.
Le lupus érythémateux systémique est provoqué par une réaction auto-immune impliquant à la fois les systèmes immunitaires inné et adaptatif, au cours de laquelle une réponse immunitaire anormale est dirigée contre des particules cellulaires contenant des acides nucléiques. La surproduction d’anticorps ciblant ces acides nucléiques, appelés anticorps antinucléaires, est caractéristique du lupus érythémateux systémique. De plus, l’anticorps anti-Smith, un auto-anticorps dirigé contre un composant du splicéosome, est hautement spécifique du lupus érythémateux systémique, étant présent chez 20 à 40 % des patients atteints de lupus érythémateux systémique contre environ 1 % des individus sains.
Divers types d’agents ont été utilisés dans le traitement du lupus érythémateux systémique, allant des cytokines, anticorps, hormones, inhibiteurs et antagonistes, jusqu’à la transfusion de plasma frais et de cellules souches. Il est important de noter que, si plusieurs médicaments initialement conçus pour traiter d’autres affections pathologiques se sont révélés efficaces dans le traitement du lupus érythémateux systémique — comme l’utilisation de l’antipaludique hydroxychloroquine — un grand nombre de médicaments ont également été rapportés comme pouvant induire un lupus érythémateux systémique. Parmi eux figurent des antiarythmiques tels que la procaïnamide, des antibiotiques à large spectre comme la minocycline, des vasodilatateurs tels que l’hydralazine et la méthyldopa, ainsi que des antipsychotiques comme la chlorpromazine. Ces observations ont considérablement complexifié les thérapeutiques appropriées du lupus érythémateux systémique, rendant nécessaire et urgente l’exploration des mécanismes moléculaires sous-jacents à la pathogenèse du lupus érythémateux systémique et la classification des traitements actuels selon leurs mécanismes d’action.
Historique
L’histoire du lupus érythémateux systémique remonte à environ 400 ans avant Jésus-Christ (av. J.-C.) et peut être divisée en trois périodes : la période classique, la période néoclassique et la période moderne. La période classique, dont la pierre angulaire est Hippocrate, qui décrivit pour la première fois les ulcérations possibles du lupus érythémateux systémique sous le terme herpes esthiomenos, a permis d’identifier et de documenter le lupus érythémateux systémique comme une affection cutanée.
La période néoclassique a été marquée par la description des manifestations cliniques et des traitements du lupus érythémateux systémique. Durant cette période, Ferdinand von Hebra a rapporté l’éruption faciale associée au lupus érythémateux systémique sous la forme d’un « rash en aile de papillon » qui dessine en négatif le masque de carnaval (« loup » au sens de masque ou parure datant du siècle), accompagné d’illustrations ; Jonathan Hutchinson a, quant à lui, mis en évidence la photosensibilité caractéristique du lupus érythémateux systémique, parmi d’autres avancées majeures. En ce qui concerne les traitements du lupus érythémateux systémique, la quinine a été utilisée pour la première fois par le médecin Payne, suivie par l’utilisation de l’hormone adrénocorticotrope et de la cortisone par le médecin Philip Showalter Hench, puis de l’hydrocortisone par Sulzberger et Witten. En outre, le rôle inducteur de certains médicaments, tels que les sulfamides, dans le développement du lupus érythémateux systémique a été mis en évidence au cours de cette période.
Au début du XXéme siècle, le terme lupus employé seul désigne le lupus tuberculeux. Le lupus érythémateux est limité à la peau (dermatose), et le lupus érythémateux disséminé ou systémique est une maladie générale (maladie lupique) qui touche la peau, les articulations et les viscères. L’ère moderne a été inaugurée par la découverte de la cellule du lupus érythémateux (cellule LE), un phénomène observé dans la moelle osseuse impliquant la phagocytose de matériel nucléaire par des leucocytes polymorphonucléaires, et se caractérise par des avancées scientifiques rapides au cours des soixante dernières années. Avant la découverte de la cellule LE par Hargraves en 1948, le test de Wassermann pour la syphilis était utilisé pour le diagnostic du lupus érythémateux systémique. Par la suite, la détection des anticorps antinucléaires par immunofluorescence a été introduite. L’établissement de modèles murins a considérablement fait progresser la recherche sur le lupus érythémateux systémique , conduisant à la découverte de la prédisposition génétique au lupus érythémateux systémique par Leonhardt et de l’association familiale du lupus érythémateux systémique par Arnett et Shulman de l’université Johns Hopkins.
Grâce aux contributions de ces chercheurs tout au long de l’histoire de la recherche sur le lupus érythémateux systémique, l’espérance de vie des patients atteints de cette maladie a été considérablement prolongée, passant d’une survie n’excédant pas cinq ans après le diagnostic initial à une vie prolongée avec la maladie.
Épidémiologie Le lupus érythémateux systémique est une maladie hétérogène survenant fréquemment chez les femmes et beaucoup plus rarement chez les enfants. Il touche le plus souvent les femmes entre la puberté et la ménopause, période au cours de laquelle le ratio femmes/hommes passe de 3/1 chez les enfants à environ 9/1, voire 15/1, chez les adultes entre la puberté et la ménopauseJohnson, A. E., Gordon, C., Palmer, R. G. & Bacon, P. A. The prevalence and incidence of systemic lupus erythematosus in Birmingham, England. Arthritis Rheum. 38, 551–558 (2005)..
Le lupus érythémateux systémique est associé à un risque accru de mortalité prématurée, qui s’est néanmoins amélioré au cours des 30 dernières annéesYurkovich, M., Vostretsova, K., Chen, W. J. & Aviña-Zubieta, J. A. Overall and cause-specific mortality in patients with systemic lupus erythematosus: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Care Res 66, 608–616 (2014)., et ce risque présente des différences dépendantes de l’origine ethnique. Le développement de la néphropathie lupique, une complication rénale associée au lupus érythémateux systémique, est considéré comme un puissant facteur prédictif d’une augmentation du risque de mortalité. Les patients atteints de lupus érythémateux systémique d’origine africaine, chinoise et hispanique présentent un risque accru de développer une néphropathie lupique˒ et, par conséquent, une mortalité plus élevéeFlower, C. et al. Systemic lupus erythematosus in an African Caribbean population: incidence, clinical manifestations, and survival in the Barbados National Lupus Registry. Arthritis Care Res 64, 1151–1158 (2012).. Outre la mortalité, l’incidence, la prévalence, l’âge de début et la morbidité du lupus érythémateux systémique varient également de manière importante selon les régions. Par exemple, aux États-Unis, les taux annuels d’incidence et de prévalence du lupus érythémateux systémique varient respectivement de 2 à 7,6 et de 19 à 159 pour selon les différents groupes raciaux. En particulier, les individus d’origine africaine, notamment ceux ayant migré vers l’Amérique ou l’Europe, présentent une incidence et une prévalence plus élevées ainsi qu’un âge de début de la maladie plus précoce que les individus d’origine nord-européenne. Les populations asiatiques présentent un risque régional plus faible de développer un lupus érythémateux systémique que celles des États-Unis mais la prévalence du lupus érythémateux systémique chez les personnes d’origine chinoise a été rapportée comme étant en augmentation. Sa prévalence est d'environ 40 cas pour habitants en Europe Rahman A, Isenberg DA, Systemic lupus erythematosus, N Eng J Med, 2008;358:929-939 (en France de 47 cas pour ).
Ces différences ethniques observées chez les patients atteints de lupus érythémateux systémique peuvent s’expliquer par des contextes socio-économiques distincts, des perceptions différentes de la maladie, des risques variables d’infections ou de développement de comorbidités — en particulier les maladies cérébrovasculaires —, une disponibilité inégale des ressources médicales, ainsi qu’une observance non uniforme des traitements.
Pathogenèse