Techniques de pose de prothèse totale de hanche

De nos jours, différentes techniques de pose de prothèse totale de hanche sont employées en chirurgie orthopédique : aux techniques classiques tendent à se substituer peu à peu des techniques dites « mini invasives », destinées à limiter les traumatismes opératoires subis par le patient lors de la pose de la prothèse de la hanche.

Depuis quelques années, diverses équipes ont cherché à réduire le traumatisme opératoire occasionné par la pose d'une prothèse de hanche, dans le but d'améliorer les suites précoces de l'intervention. C'est l'objectif principal des techniques dites mini invasives, dont l'effet le plus visible est la petite cicatrice (moins de , contre 15 à pour les abords classiques). Mais le plus important est qui se passe en profondeur ; c’est le respect maximum des structures musculaires et ligamentaires qui entourent la hanche.

Pour qu'elles puissent prétendre égaler ou dépasser les techniques classiques, les techniques mini invasives doivent faire la preuve de résultats aussi fiables, sans augmenter les complications. Parmi celles-ci, la technique ASIA () atteint ce but de façon simple et reproductible.

Techniques classiques Les techniques opératoires classiques sont pratiquées depuis le début des années 1950. L'incision de 20 à permet de très bien voir la cavité du cotyle et l'extrémité supérieure du fémur. On a longtemps privilégié cette exposition large, au détriment du respect des structures anatomiques qui entourent l'articulation (muscles et ligaments) et qui sont importants pour la stabilité de la prothèse et pour la récupération fonctionnelle.

La planification opératoire est un élément commun à toutes les techniques : Le chirurgien détermine avant l'intervention la taille de la tige et du cotyle. Il dispose pour cela : soit de radiographies étalonnées précisément et de calques à la même échelle ; soit d'un logiciel qui permet cette programmation sur ordinateur.

On pose des prothèses de hanche depuis les années 1950 et, depuis le début, plusieurs voies d'abord de la hanche ont été utilisées.

Voie de Moore ou abord postéro-externe C'est de loin la plus employée dans le monde. Le patient est installé et calé sur le côté opposé. L'incision fait 15 à . Pour atteindre la hanche, on ouvre le fascia lata et le muscle grand fessier dans le sens des fibres musculaires. Cela permet d'atteindre le plan profond. La section de l'attache fémorale des muscles pelvi-trochantériens est inévitable pour pénétrer dans l'articulation ( supérieur et inférieur, ). La tête fémorale est luxée (déboîtée) vers l'arrière. La préparation et l'implantation de la prothèse se font avec des instruments standards à manches droits.

Pendant très longtemps la technique comportait une large capsulectomie (on enlevait largement la capsule fibreuse qui manchonne l'articulation.). Actuellement, en fin d'intervention, il est habituel de suturer la capsule qu'on préserve au mieux pendant la chirurgie.

Le risque principal par cette voie d'abord et constitué par le nerf sciatique qui est proche de l'espace où l'on travaille. Toute lésion de ce nerf au cours de l'intervention peut entraîner des séquelles motrices et sensitives de la jambe.

Voie externe transglutéale de Hardinge ou abord antéro-externe Le patient est installé en décubitus latéral ou de trois quarts (coussin sous la fesse du côté opéré). L’incision est externe en regard du grand trochanter. Après ouverture du , on expose le grand trochanter au sommet duquel est attaché le muscle moyen fessier, tandis qu’à la partie basse s’insère le muscle vaste externe du quadriceps.

Profitant de la continuité fibreuse entre les fibres des muscles vaste externe et fessiers, on détache sur la partie antérieure du grand trochanter une valve musculaire formée de la moitié antérieure du vaste externe et du tiers antérieur des fessiers. La hanche est luxée en avant (déboitée). La réinsertion solide des fessiers sera effectuée en fin d’intervention.

Cette technique comporte le risque de constitution d’ossifications des muscles et de lésion du nerf fessier, au-dessus du trochanter ce qui aurait pour conséquence une boiterie par atteinte motrice des fessiers.

L'autre inconvénient, lié au geste sur les fessiers, est l’utilisation de cannes pour les protéger. La boiterie est souvent assez marquée au début, du fait de la faiblesse temporaire de ces muscles.

Abord antéro-latéral de Watson Jones À la différence de la technique de Hardinge, elle ne désinsère pas du tout le fessier. Le risque de cette technique est d'abîmer le nerf fessier supérieur.

Voie antérieure de Hueter Popularisée par Judet avec utilisation d’une table orthopédique, c’est la voie la plus antérieure pour aborder la hanche. Elle est pratiquée en décubitus dorsal. L’incision descend de l’épine iliaque antéro supérieure en direction de la tête du péroné. Le chirurgien passe entre les fessiers et le fascia lata en arrière, et le droit antérieur du quadriceps en avant.

La hanche est luxée en avant (déboîtée). Elle donne un bon accès à la cavité cotyloïdienne. Le temps fémoral est plus délicat et nécessite souvent de détacher une partie de la capsule postérieure.

Cette voie de Hueter a pour avantage d’être particulièrement anatomique. Elle ne touche pas au hauban fessier et les suites opératoires sont en général très simples et très rapides. Elle nécessite cependant une table orthopédique avec une forte traction et des manipulations qui demandent de l’expérience.

Le nerf fémoro-cutané peut être lésé, avec en conséquence un déficit sensitif sur le haut de la cuisse (très rare: 2 pour ). En cas d'utilisation de la table orthopédique, des complications spécifiques ont été décrites (fractures de cheville, compression nerveuse).

Avantages et inconvénients des techniques classiques Les avantages Des voies antérieures : la stabilité. L'instabilité potentielle se produit en hyperextension (position du cavalier de rodéo). C’est un mouvement rare dans la vie quotidienne. L'exposition au risque est faible. Depuis les années 60, les abords antérieurs sont reconnus pour donner une stabilité meilleure, mais leur diffusion a été freinée par la complexité des techniques. Actuellement, elles connaissent un regain d'intérêt spectaculaire dans le monde entier. Pour la voie postérieure l'avantage réside dans la simplicité technique qui la rend reproductible dans la plupart des mains.

Les inconvénients Des voies antérieures : boiterie prolongée par insuffisance temporaire du moyen fessier avec la technique de Hardinge. La table orthopédique implique une installation et des manipulations assez complexes. Des voies postérieures : c'est le risque de luxation. L'instabilité potentielle est en flexion et rotation interne. C’est une position extrêmement fréquente dès lors qu’on n’est pas en station debout. L’exposition au risque est donc très fréquente. La fréquence des luxations se situe entre 1 et 5 % selon les publications. Les prothèses de hanche double mobilité permettent d'abaisser le taux de luxation au niveau de celui des voies antérieures en évitant ainsi les complications des voies antérieures (inégalité de longueur, fractures per-opératoire essentiellement) et surtout en évitant les complications des voies dites "mini-invasives".

Techniques mini invasives Avec le temps et l'amélioration de la maîtrise des techniques classiques, beaucoup de chirurgiens ont réduit progressivement la taille des incisions. Depuis le début des années 2000, sont apparues les techniques nommées mini invasives, mais le terme de mini agressives serait plus approprié, pour signifier l'ambition contenue dans ce terme.

La technique MiniPost C'est la miniaturisation de l'abord de Moore. Dans sa forme la plus élaborée, la section des muscles va se réduire aux seuls muscles muscle jumeau supérieur, muscle jumeau inférieur et obturateur interne, et respecte les muscles piriforme et carré crural. La fermeture capsulaire sera minutieuse, la plus anatomique possible. L'idéal est une suture bord à bord, anatomique de la capsule, avec réinsertion des pelvi-trochantériens Basso M, Lecuire F, Vinel H. : PTH mini invasive / 100 ASIA versus 100 Mini Post / Résultats préliminaires, Communication SOFCOT, novembre 2008.. C'est très favorable pour les suites précoces et cela diminue les luxations.

Mini Hardinge Cette technique ne semble pas modifier fondamentalement le problème de la boiterie prolongée, car le moyen fessier, fondamental pour l'équilibre de la marche, n'est pas totalement épargné.

Technique Mini Judet Par une voie d'abord plus réduite, de type Hueter, la tête fémorale est luxée en avant. Le réglage de la longueur n'est pas facilité.

Technique MIS double incision Promue aux États-Unis par Berger, elle utilise une incision antérieure (dite mini Watson Jones) pour la préparation du cotyle, puis une contre incision postérieure à travers les muscles fessiers et les pelvi-trochantériens.

Elle se pratique en décubitus dorsal. Une exposition aux rayons X est indispensable pour réaliser le temps fémoral, sous contrôle fluoroscopique grâce à un amplificateur de brillance. Une rachianesthésie est exigée, à l'exclusion d'autre type d'anesthésie. L’évaluation de la longueur requiert aussi la fluoroscopie.

C’est une technique de réalisation difficile, abandonnée par la plupart des chirurgiens. Plusieurs publications font état de lésions postérieures dans les muscles et la capsule, plus importantes que celles qu'occasionne obligatoirement un abord postérieur. La dénomination même de chirurgie mini invasive a été déniée par certains dans ce cas Mardones R, Pagnano MW, Nemanich JP, Trousdale RT : Muscle damage after total hip arthroplasty done with the two-incision and mini-posterior techniques.

Technique mini Watson Jones Technique proposée par Röttinger, de Munich. C’est un abord antérieur pratiqué en décubitus latéral.

Elle possède certains des avantages de la voie de Hueter : absence de section musculaire, récupération rapide, diminution du risque de luxation. Elle diffère de la voie de Hueter par le fait qu’elle est un peu plus externe, à 5 centimètres sous l’épine iliaque antérieure et qu’elle passe sous le corps charnu du tenseur du fascia lata. Elle permet également une bonne exposition de l’articulation.

Pratiquée en décubitus latéral, avec un seul membre dans le champ opératoire, elle ne résout pas de façon simple le problème du réglage de la longueur. La direction de l'incision rapproche du Nerf cutané latéral de la cuisse, avec risque de problème d'hypoesthésie.

Technique ASIA

Le terme reprend les principales caractéristiques de la technique : abord antérieur, en décubitus dorsal, strictement intermusculaire. En Europe, de Witte en Belgique, Basso en France, aux États-Unis Lombardi, sont parmi les pionniers. La voie d’abord est antérieure, étroitement dérivée de celle décrite anciennement par Hueter. Une table d’opération ordinaire est utilisée, sans aucun système de cale ou de traction. L’anesthésie peut être générale ou loco-régionale (rachianesthésie). Une seule incision est pratiquée (6 à ). Aucune section musculaire n’est requise. Les muscles ainsi que la capsule postérieurs sont intégralement respectés.

Suites opératoires et Rapid Recovery Les programmes dits (« rétablissement rapide ») Présentation du Rapid recovery hip replacement programme par l'équipe de chirurgie orthopédique des Britton, Stranks et Conn, sur le site de l'hôpital de Basingstoke (R.-U.).., destinés à accélérer la récupération fonctionnelle des patients reposent sur des années d'expérience et de progrès. Cela a permis de cerner les facteurs majeurs qui conduisent à une récupération rapide.