La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) ou dégénérescence maculaire sénile est une maladie de la rétine provoquée par une dégénérescence progressive de la macula, partie centrale de la rétine, qui peut apparaître à partir de l'âge de , et plus fréquemment à partir de , provoquant un affaiblissement important des capacités visuelles, sans toutefois les anéantir. C'est la première cause de malvoyance après dans les pays développés. Bien que certaines dystrophies affectent les personnes plus jeunes, on maintient le terme DMLA.
Les causes précises de cette maladie restent inconnues ; la maladie est probablement polygénique et multifactorielle, avec des facteurs génétiques de susceptibilité (« prédisposants ») et d'autres facteurs, au contraire, « protecteurs ».
La rétine est un réseau de récepteurs visuels et de nerfs. Il se trouve sur la choroïde, un réseau de vaisseaux sanguins alimentant la rétine avec le sang. Dans la forme (non exsudative) sèche, des débris cellulaires appelés drusen s'accumulent entre la rétine et la choroïde, ce qui peut amener la rétine à se détacher. Dans la forme (exsudative) humide, plus grave, les vaisseaux sanguins se développent à partir de la choroïde et ce, derrière la rétine. Cela peut aussi amener la rétine à se détacher. Cela peut être traité avec la coagulation au laser ou avec des médicaments qui stoppent le processus et parfois même qui inversent la croissance des vaisseaux sanguins.
Cependant, aucun remède traitant la maladie jusqu'au bout n'a été trouvé. Les traitements existants permettent seulement de ralentir son évolution.
Éléments de définition La société française d'ophtalmologie (SFO) la définit comme un
Physiopathologie Le drusen est un dépôt rétinien en amas de petites tailles et visualisé sous forme de taches jaunâtres au fond d'œil. Il fait partie du processus normal du vieillissement oculaire. Chez les patients ayant une DMLA, les drusens sont notablement plus abondants avec un phénomène inflammatoire conduisant à une destruction plus large de la rétine. Cette dernière stimulerait la sécrétion d'une protéine, le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire, induisant la croissance de vaisseaux capillaires fragiles (néovascularisation). Ces derniers sont responsables, à leur tour, de microhémorragies, d'exsudation de liquides pouvant conduire à une fibrose Jager RD, Mieler WF, Miller JW, Age-related macular degeneration, N Eng J Med, 2008;358:2606-2617.
Historique Elle aurait selon MortelmansMortelmans, L. (1950). Dégénérescence Maculaire Familiale. Ophthalmologica, 120(3), 157-167. extrait () été décrite pour la première fois en 1874 par Stargardt, K. (1909). Über familiäre, progressive Degeneration in der Maculagegend des Auges. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 71(3), 534-550 (Extrait : première page, en allemand).
On s'interroge longtemps sur la part d'hérédité de la maladie (ex : publie en 1935 des observations d'hérédodégénérescences maculaires séniles et des études continuent à s'intéresser à cette question en 2010Leveziel, N., Puche, N., Zerbib, J., Benlian, P., Coscas, G., Soubrane, G., & Souied, E. (2010). Génétique de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. MS. Médecine sciences, 26(5), 509-515 (résumé).).
Et plus récemment alors que la maladie devient plus fréquente avec le nombre croissant de personnes âgées, de très nombreuses études ont porté sur cette affection.
Des études pangénomiques ont montré qu'il existe dans le génome au moins deux régions distinctes associées à la DMLA localisées respectivement en 1q25-31 et 10q26 ; avec et . Ces génotypes semblent associés des phénotypes particuliers notamment concernant les formes de néovascularisation dans la maladie.
Épidémiologie 12 % de la population entre présente une DMLA. C'est la cause principale de cécité non corrigeable de la personne âgée dans le monde occidental Pascolini D, Mariotti SP, Pokharel GP, et al. 2002 Global update of available data on visual impairment: a compilation of population-based prevalence studies, Ophthalmic Epidemiol, 2004;11:67-115. Du fait du vieillissement de la population, sa prévalence pourrait augmenter de près de 50 % d'ici 2020 Friedman DS, O'Colmain BJ, Muñoz B, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States, Arch Ophthalmol, 2004;122:564-572.
La DMLA est plus fréquente chez les patients à peau blanche. Elle est deux fois plus rare chez les patients à peau noire, avec une probabilité intermédiaire chez les Asiatiques et les Hispaniques Klein R, Klein BE, Knudtson MD, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in 4 racial/ethnic groups in the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis, Ophthalmology, 2006;113:373-380. L'incidence au Japon est toutefois semblable à celle des pays européens Miyazaki M, Kiyohara Y, Yoshida A, Iida M, Nose Y, Ishibashi T, The 5-year incidence and risk factors for age-related maculopathy in a general Japanese population: the Hisayama Study, Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005;46:1907-1910.
En , la DMLA, toutes formes confondues, concerne environ 8 % de la population française. Sa fréquence augmente avec l’âge. La répartition de la population atteinte de DMLA par tranche d’âge est la suivante : 1 % de la population âgée de ; 10 à 12 % de ; 15 à 20 % de ; 25 à 30 % de la population âgée de plus de .
En France, parmi les de personnes âgées de plus de , on peut estimer en 2013 à plus de l’ensemble des personnes présentant des signes, même mineurs, de DMLA. La population française de plus de 65 ans atteindra 12 millions en 2020. Le nombre de personnes atteintes de DMLA, même dans les formes mineures, pourrait donc augmenter de 50 %, pour atteindre 2,250 millions en 2030Fréquence de la DMLA, CHNO des Quinze-Vingts.
Un régime riche en caroténoïdes semble associé avec une diminution du risque de survenue de la maladieWu J, Cho E, Willett W et al. Intakes of lutein, zeaxanthin, and other carotenoids and age related macular degeneration during two decades of prospective follow-up, JAMA Ophthalmol, 2015.
Facteurs de risque Il existe plusieurs facteurs de risque liés à la dégénérescence maculaire liée à l'âge : l'âge ; le risque augmente de manière significative à partir de ; le tabagisme Klein R, Peto T, Bird A, VanNewkirk MR, « » Am J Ophthalmol. 2004;137:486-495 ; les antécédents familiaux ; si frère ou sœur atteint, le risque est multiplié par 4. 20 % des cas seraient familiaux. Plusieurs mutations sont corrélées avec un risque accru de développer la maladie. Les principales se situent sur les gènes CFH, LOC387715 Swaroop A, Branham KEH, Chen W, Abecasis G, « » Hum Mol Genet. 2007;16:R174-R182. Une mutation sur le gène codant la protéine C3 du complément Yates JR, Sepp T, Matharu BK « » N Eng J Med. 2007;357:553-561 semble, par ailleurs, entraîner une progression plus rapide de la maladie Seddon JM, Francis PJ, George S, Schultz DW, Rosner B, Klein ML. « » JAMA. 2007;297:1793-1800. D'autres mutations ont été décrites, avec une influence probablement moindre, comme celle sur le gène codant l'apolipoprotéine E Thakkinstian A, Bowe S, McEvoy M, Smith W, Attia J, « » Am J Epidemiol. 2006;67: 813-822, pour celui de la fraction C2 du complément Gold B, Merriam JE, Zernant J « » Nat Genet. 2006;38:458-462 ou sur le SERPING1, codant également une enzyme régulatrice du complément Ennis S, Jomary C, Mullins R « » 2008;72:1828-1834 ; l'hypertension artérielle augmente le risque d'environ un cinquième ; l'exposition solaire pourrait augmenter le risque, particulièrement la lumière bleue ; le surpoids est également un facteur de risque reconnu ; l'aspirine De Jong PT « » Ophthalmology 2012 ;119:112-8. ; une insuffisance en acides gras oméga-3 dans la rétine.
Description de la maladie La maladie atteint un œil ou les deux yeux. Le malade se plaint de : baisse de la vision que le malade attribue le plus souvent à ses lunettes ; déformation des images (métamorphopsies) ; impossibilité de lire un mot en entier en raison d'un scotome. Il n'existe aucun phénomène douloureux.
Moyens diagnostiques La tomographie en cohérence optique (OCT : en ) est l'examen de référence pour le diagnostic et le suivi de la DMLA qu'elle soit sèche ou humide. L'examen permet de mesurer l'épaisseur de la rétine et de quantifier l'exsudation liée aux néovaisseaux.alt=Recommandations de l’HAS 2013 pour le diagnostic et le suivi de la DMLA|vignette|Recommandations de l’HAS 2013 pour le diagnostic et le suivi de la DMLA. L'interrogatoire clinique : voir le syndrome maculaire. Le test ETDRS (en ) ou celui des anneaux de Landolt, met en évidence une diminution de l'acuité visuelle. Le test de sensibilité des contrastes doit également montrer une diminution de la sensibilité. Plus caractéristique de la DMLA, le test des métamorphopsies montre que des lignes droites apparaissent comme ondulées. Le champ visuel permet de mettre en évidence le développement d'un scotome. Le fond d'œil, observé à l'aide d'un ophtalmoscope, montre des modifications de la macula : drusen (sous forme de petites taches), foyers d'hypo ou d'hyperpigmentations… L'angiographie à la fluorescéine met en évidence les néovaisseaux (NV), ou ses conséquences (DSR, hémorragie) et les caractérise (occultes ou visibles). les néovaisseaux « visibles » sont ceux mis en évidence par l'angiographie à la fluorescéine : les néovaisseaux « occultes » sont mal mis en évidence par cet examen, mais bien identifiés par l' ainsi que les formes mixtes. L'OCT-Angiographie est la dernière technologie développée afin de mettre en évidence les vaisseaux sans injection de fluorescéine.
Moyens prédictifs L'INRAE et l’Inserm déposent en 2021 un brevet consécutif à l'identification d'un . Le brevet porte sur ce biomarqueur et l’algorithme de prédiction. L’équipe de recherche met au point une méthode de dosage de ce biomarqueur qui permettra son utilisation dans une démarche d'évaluation du risque de développer une DMLAMalvoyance causée par la DMLA : découverte d’un biomarqueur sanguin pour évaluer le risque lié à l’alimentation..
Types Il existe deux formes : la forme atrophique et la forme exsudative. Elles peuvent toutes deux coexister sur le même œil.
Forme atrophique « sèche » La forme atrophique (ou « sèche ») correspond à une atrophie de la macula. Il n'existe que des traitements préventifs. Cette forme représente 80 % des DMLAUniversité de Rouen - Ce qu'il faut savoir : la DMLA, et l'évolution vers la dégradation de la vision est, en règle générale, lente. L'atrophie rétinienne épargne longtemps le centre de la macula. Des néovaisseaux choroïdiens peuvent apparaître au cours de l'évolution. L'affection est souvent bilatérale.
Forme néovasculaire « humide » Elle représente 20 % des DMLA. La forme néovasculaire (exsudative ou « humide ») correspond à l'apparition de néovaisseaux choroïdiens (NVC). Ces derniers sont soit sous-épithéliaux (donc se développant sous l'épithélium pigmentaire) et donc dits « occultes », soit sus-épithéliaux et donc dits « visibles ». Un certain nombre de formes atrophiques évoluent en forme néovasculaire. L'évolution est plus rapide que dans les formes sèches. De nouveaux traitements anti-angiogéniques (anti-VEGF) peuvent stabiliser voire améliorer la vue.