mini|280px|Rendgenska snimka raka pluća
Rak pluća je bolest obilježena nekontroliranim rastom stanica u tkivu pluća. Neliječena, bolest se može proširiti izvan pluća, što se naziva metastazama u okolna tkiva ili druge dijelove tijela. Većina oblika raka koji započinju rast u plućima, a koji se nazivaju primarnim rakom pluća, su karcinomi koji potječu iz epitelnih stanica. Glavni oblici karcinoma pluća su sitnostanični karcinom (engl. small-cell lung carcinoma – SCLC), koji se prije nazivao engl. oat cell cancer (jer su stanice tumora sitne i oblikom nalik na zrno zobi), i ne-sitnostanični karcinom (engl. non-small-cell lung carcinoma – NSCLC). Najčešći simptomi su kašalj (uz iskašljavanje krvi), mršavljenje i otežano disanje.
Najčešći uzrok karcinoma pluća je dugotrajno pušenje duhana, koje uzrokuje 80–90% slučajeva karcinoma pluća. U nepušača se razvija 10–15% slučajeva karcinoma pluća, a ti se slučajevi pripisuju kombinaciji genskih čimbenika, izlaganju plinu radonu, azbestu, te zagađenju zraka u koje spada i pasivno pušenje. Karcinom pluća se može otkriti rendgenom pluća i kompjuteriziranom tomografijom (CT). Dijagnoza se potvrđuje biopsijom koja se obično izvodi bronhoskopijom ili uz pomoć CT-a. Liječenje i dugoročni ishod ovise o vrsti karcinoma kliničkom stadiju bolesti (proširenosti) i procjeni sveukupnog zdravstvenog stanja bolesnika.
Liječenje se sastoji od kirurškog zahvata, kemoterapije i radioterapije. Ne-sitnostanični karcinom se ponekad liječi kirurški, dok sitnostanični karcinom obično bolje odgovara na kemoterapiju i radioterapiju. U SAD-u, sveukupno petogodišnje preživljenje bolesnika s dijagnozom karcinoma pluća od trenutka postavljanja dijagnoze iznosi 15%. Širom svijeta, karcinom pluća je najčešći uzrok smrti od zloćudnih tumora u muškaraca i žena i 2008. godine bio je odgovoran za 1,38 milijuna smrtnih slučajeva godišnje.
Znakovi i simptomi
Znakovi i simptomi koji mogu ukazivati na karcinom pluća su:
dišni simptomi: kašljanje, iskašljavanje krvi, zviždanje iliotežano disanje sistemni simptomi: mršavljenje, vrućica, batićasti prsti na rukama ili zamor simptomi zbog lokalnog pritiska: bol u prsištu, bol u kostima, sindrom gornje vene kave, otežano gutanje
Ako karcinom raste unutar bronha, može ometati disanje dovodeći do otežanog disanja. Opstrukcija može izazvati nakupljanje sluzi ispod tumora i stvoriti sklonost razvoju pneumonije.
Ovisno i vrsti karcinoma, sumnju na njega može pobuditi tzv. paraneoplastični sindrom. Uz karcinom pluća, može se pojaviti Lambert–Eatonov mijastenični sindrom (mišićna slabost zbog autoantitijela), hiperkalcemija ili sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH). Tumor u vršku pluća poznat pod imenom Pancoastov tumor može se proširiti u lokalne ogranke simpatičkog živčanog sustava i uzrokovati Hornerov sindrom (spuštanje očnog kapka i suženje zjenice s odgovarajuće strane) kao i oštećenje brahijalnog pleksusa.
Mnogi simptomi karcinoma pluća (gubitak apetita, mršavljenje, vrućica, zamaranje) nisu specifični. U mnogih bolesnika se u vrijeme pojave simptoma i traženja liječničke pomoći karcinom već proširio s mjesta nastanka. Najčešća mjesta metastaza su mozak, kosti, nadbubrežne žlijezde, suprotno plućno krilo, jetra, perikard i bubrezi. Oko 10% bolesnika s karcinomom pluća u vrijeme postavljanja dijagnoze nema nikakvih simptoma; tumori se u njih pronalaze slučajno prilikom rutinske rentgenske slike pluća.
Uzroci
Zloćudni tumor (rak) se općenito razvija zbog oštećenja gena na DNK. Oštećenje gena utječe na normalne funkcije stanice, u koje spadaju proliferacija, programirana stanična smrt (apoptoza) i popravak oštećanja DNK. Gomilanjem oštećenja povećava se mogućnost razvoja zloćudnih tumora.
Pušenje
mini|250px|Grafikon prikazuje kako je porast prodaje duhanskih proizvoda u SAD-u u prva četiri desetljeća 20. stoljeća (broj cigareta po osobi i godini) doveo do odgovarajućeg brzog porasta broja karcinoma pluća tijekom 1930-tih, '40-tih i '50-tih godina (broj smrtnih slučajeva od karcinoma pluća na 100 000 muškaraca godišnje)
Pušenje, osobito cigareta je najvažniji čimbenik koji doprinosi razvoju karcinoma pluća. Dim cigarete sadrži više od 60 poznatih karcinogena, u koje spadaju radioizotopi nastali razgradnjomradona, nitrozamini i benzopiren. Osim toga, smatra se kako nikotin smanjuje imunosni odgovor na rast tumora u tkivima koja su mu izložena. U razvijenim dijelovima svijeta se 2000. godine 90% smrtnih slučajeva od karcinoma pluća u muškaraca (a 70% smrtnih slučajeva u žena) pripisivalo pušenju. Pušenje je odgovorno za 80–90% slučajeva karcinoma pluća.
Pasivno pušenje je udisanje duhanskog dima iz okoliša u kojem puši druga osoba je uzrok karcinoma pluća u nepušača. Pasivnim pušačem se smatra osoba koja radi ili živi s pušačem. Istraživanja iz SAD-a,* Europe, Velike Britanije, i Australije s dosljednošću su dokazala znakovito povećanu opasnost u pasivnih pušača. Osobe koje žive s pušačem su u 20–30% povećanoj opasnosti, dok su one koje pasivno puše na poslu u 16–19% povećanoj opasnosti od razvoja karcinoma pluća. Istraživanja posrednog pušenja ukazuju na to da je ono opasnije od neposrednog pušenja. Pasivno pušenje uzrokuje godišnje oko 3400 smrtnih slučajeva od karcinoma pluća u SAD-u.
Radon
Radon je bezbojni plin bez mirisa koji nastaje raspadom radioaktivnog radija, koji je pak razgradni produkt urana koji se nalazi u Zemljinoj kori. Razgradni produkti ioniziraju genski materijal, uzrokujući mutacije koje mogu dovesti do razvoja raka. U SAD-u, radon je drugi po redu uzročnik karcinoma pluća, odmah nakon pušenja. Opasnost se povećava za 8–16% na svakih 100 Bq/m³povećanja koncentracije radona. Razine radona se razlikuju ovisno o pojedinom mjestu i sastavu tla i stijena. Primjerice, u područjima kao što je Cornwall u Velikoj Britaniji (gdje u tlu ima puno granita), radon predstavlja veliki problem pa se zgrade moraju mehanički provjetravati da se smanji koncentracija radona. United States Environmental Protection Agency (EPA) procjenjuje da se je u SAD-u jednom od 15 kućanstava razina radona iznad dozvoljene od 4 pikokirija na litru (pCi/l) (148 Bq/m³).
Azbest
Azbest može uzrokovati niz plućnih bolesti, uključujući i rak pluća. Pušenje i azbest imaju sinergistički učinak na razvoj raka pluća. Azbest može također uzrokovati i rak pleure, mezoteliom (koji se razlikuje od karcinoma pluća).
Zagađenje zraka
Zagađenje zraka na otvorenom ima mali učinak na povećanje opasnosti od razvoja karcinoma pluća. S malo povećanom opasnošću su povezane sitne atmosferske čestice (PM2.5) i sumporni aerosoli koji se nalaze u ispušnim plinovima automobila. Dodatni porast dušikova dioksida od 10 ppb (čestica na milijardu) povećava opasnost od karcinoma pluća za 14%. Smatra se da je vanjsko zagađenje zraka odgovorno za 1–2% slučajeva karcinoma pluća.
Dokazi dobiveni pokusima govore u prilog povećanoj opasnosti od karcinoma pluća zbog zagađenja zraka u zatvorenom prostoru zbog sagorijevanja drveta, ugljena, sijena ili stajskog gnojiva u svrhu zagrijavanja ili kuhanja. Žene izložene dimu zbog sagorijevanja ugljena su u oko dva puta većoj opasnosti, a niz nusprodukata sagorijevajuće biomase su poznati ili pretpostavljeni karcinogeni. U ovoj je opasnosti širom svijeta oko 2.4 milijarde ljudi, te se smatra odgovornom za 1.5% smrtnih slučajeva od karcinoma pluća.
Genetika
Procjenjuje se kako se 8 do 14% karcinoma pluća razvija zbog nasljednih čimbenika. U rodbine bolesnika s karcinomom pluća, opasnost je povećana 2.4 puta, vjerojatno zbog genskog polimorfizma.
Ostali uzroci
Brojne druge tvari (osim već nabrojanih), zanimanja i okolišni čimbenici povezivani su s karcinomom pluća. International Agency for Research on Cancer (IARC) smatra da postoji "dovoljno dokaza" koji pokazuju karcinogeno djelovanje na pluća:
Nekih metala (proizvodnja aluminija, kadmij i spojevi kadmija, spojevi kroma(VI), berilij i spojevi berilija, spojevi nastali taljenjem željeza i čelika, spojevi nikla, arsen i anorganski spojevi arsena, rudarenje hematita) Nekih spojeva nastalih sagorijevanjem (nepotpuno sagorijevanje, ugljen (zagrijavanje kućanstava ugljenom), rasplinjavanje ugljika, katran kamenog ugljena, proizvodnja koksa, čađa, ispušni plinovi diesel goriva) Ionizirajućeg zračenja (X-zrake, radon-222 i njegovi raspadni produkti, gama zračenje, plutonij) Nekih otrovnih plinova (metileter (tehnološke čistoće), bis-(klorometil) eter, sumporni iperit, kemoterapija režimom MOPP (vinkristin-prednizon-dušikov iperit-prokarbazin), isparenja boja) Proizvodnje gume i kvarca silicijeva prašina
Patogeneza
Kao i mnogi drugi zloćudni tumori, rak pluća započinje aktivacijom onkogena ili inaktivacijom tumor supresorskih gena. Smatra se da onkogeni stvaraju sklonost razvoju raka. Protoonkogeni se pretvaraju u onkogene pod utjecajem određenih karcinogena. mutacije K-ras protoonkogena su odgovorne za 10–30% adenokarcinoma pluća. Receptori za epidermalni čimbenik rasta (engl. epidermal growth factor receptor – EGFR) reguliraju proliferaciju stanica, apoptozu, angiogenezu i tumorsku invaziju. Mutacije i amplifikacije EGFR su česte u ne-sitnostaničnim oblicima karcinoma pluća, što je osnova liječenja inhibitorima EGFR-a. Promjena Her2/neu je manje učestala. Oštećenje kromosoma može dovesti do gubitka heterozigotnosti. On može izazvati inaktivaciju tumor supresorskih gena. U tkivu sitnostaničnog karcinoma pluća osobito su česta oštećenja kromosoma 3p, 5q, 13q i17p. Tumor supresorski gen p53 koji se nalazi na kromosomu 17p je oštećen u 60-75% slučajeva. Ostali geni koji su često mutirani ili amplificirani su c-MET, NKX2-1,LKB1, PIK3CA i BRAF.
Dijagnoza
mini|300px|CT pokazuje tumorsku masu u lijevom plućnom krilu.
Jedna od prvih pretraga u osobe sa simptomima koji bi mogli ukazivati na karcinom pluća je rentgen prsišta. Njime se može otkriti jasna tumorska masa, proširenje medijastiuma (koje ukazuje na tumorsko zahvaćanje limfnih čvorova u tom području), atelektazu (kolaps pluća), konsolidaciju (pneumoniju) ili pleuralni izljev. CT se tipično koristi za dobivanje podrobnijih podataka o vrsti i proširenosti bolesti. Bronhoskopija ili biopsija pod kontrolom CT-a se često koristi za uzimanje uzorka tkiva tumora u svrhu patohistološke pretrage.
Na rentgenskoj slici pluća karcinom pluća se često očituje kao pojedinačni čvor u plućima. Međutim, u tom je slučaju diferencijalna dijagnoza vrlo široka. Mnoge druge bolesti mogu se očitovati na isti način, uključujući tuberkulozu, gljivične infekcije, metastazu raka iz nekog drugog primarnog sijela i organizirajuću pneumoniju. Manje učestali uzroci pojedinačnog čvora u plućima su hamartomi, bronhogene ciste, adenomi, arteriovenska malformacija, plućna sekvestracija, reumatoidni čvorovi, Wegenerova granulomatoza ili limfom. Rak pluća može biti i slučajni nalaz, na retgenskoj slici ili CT-u pluća učinjenima iz nekog drugog razloga. Konačna dijagnoza karcinoma pluća postavlja se na osnovi histološke pretrage tkiva koje je sumnjivo na osnovi kliničkih i rentgenskih osobina.
Klasifikacija
Dobno standardizirana incidencija karcinoma pluća s obzirom na histološki tip Histološki tip Incidencija na 100 000 godišnje Svi tipovi 66.9 Adenokarcinom 22.1 Planocelularn karcinom (karcinom pločastih stanica) 14.4 Sitnostanični karcinom 9.8
Karcinomi pluća se klasificiraju prema histološkom tipu. Ova klasifikacija je važna za određivanje liječenja i prognozu ishoda bolesti. Većina zloćudnih tumora pluća su karcinomi, zloćudni tumori koji potječu od epitelnih stanica. Karcinomi pluća se svrstavaju na osnovi izgleda zloćudnih stanica koje određuje patolog, pomoću mikroskopa. Dvije najšire skupine su ne-sitnostanični i sitnostanični karcinomi pluća.
Ne-sitnostanični karcinom pluća
mini|lijevo|200px|Mikrofotografija karcinoma pločastih stanica, jednog od oblika ne-sitnostaničnog karcinoma, aspiracijska citologija, bojenje po Papanicolaou