Per chirurgia dello stomaco o chirurgia gastrica si intende la terapia chirurgica delle malattie dello stomaco.
Storia A differenza di molte patologie come quella ortopedica o mammaria o le ernie per le quali fin dai tempi più antichi della nostra civiltà era nota una terapia chirurgica, per le malattie dello stomaco bisognerà aspettare la fine del XIX secolo perché possano essere tentati i primi interventi. La mancanza dell'anestesia e delle più elementari norme igieniche rendeva infatti impossibile l'approccio alla cavità addominale e agli organi in esso contenuti. Fu quindi soltanto dopo le scoperte di Wells e William Green Morton (anestesia) e di Semmelweis e Joseph Lister (antisepsi) che il chirurgo cominciò a trattare le patologie tumorali dello stomaco, in quell'epoca prevalenti di gran lunga su quelle ulcerose. Si trattava pur sempre di interventi a rischio considerando che l'apertura del lume intestinale poteva comportare una peritonite da contaminazione batterica fatale perché ancora non erano stati scoperti gli antibiotici, ma l'abilità degli operatori e la grande attenzione che ponevano nell'antisepsi garantiva una accettabile percentuale di successi.
Oggi possiamo dire che era una chirurgia sofisticata praticata in situazioni precarie. Così suscita meraviglia osservare il famoso Theodor Billroth che in camice bianco, ma a capo scoperto e senza mascherina e guanti opera, circondato da studenti, nella sua sala operatoria di Vienna proprio perché a questo grande Maestro si deve nel 1881 il primo intervento ufficiale di gastro-resezione per cancro dello stomaco.
Billroth essendo stato tra i primi ad apprendere ed applicare le norme antisettiche propugnate da Joseph Lister era pronto alla chirurgia addominale di elezione ma giunse a questo intervento non senza gravi perplessità. Le conoscenze dell'epoca non consentivano infatti di prevedere gli effetti di una mutilazione importante come quella di parte dello stomaco ed ancora di più le conseguenze fisiopatologiche di una ricostruzione atipica del canale alimentare. Dubbi a quali cercava di rispondere con studi sperimentali sui cani che tuttavia non lo soddisfacevano pienamente.
Il caso drammatico di una giovane donna di 43 anni impossibilitata ad alimentarsi a causa di un voluminoso cancro del piloro e quindi in condizioni disperate, lo indusse al grande passo.
Dopo aver asportato 14 cm di stomaco comprendenti il tumore ricostruì il transito intestinale in maniera fisiologica anastomizzando il moncone gastrico residuo al duodeno.
Tecnicamente eseguì una resezione gastrica con gastro-duodeno-stomia. L'intervento durò circa un'ora e mezza, compreso il tempo di induzione alla narcosi, e la paziente ebbe un buon decorso post operatorio. Il chirurgo viennese aveva dimostrato che si poteva asportare una parte di stomaco e che la ricostruzione non creava danni all'alimentazione. Poco tempo dopo si trovò però a dover affrontare un nuovo problema. Nel corso di un altro intervento Billroth riscontrò un cancro molto più voluminoso tanto che l'ampiezza della resezione necessaria ad asportarlo rendeva problematico il ricongiungimento anastomotico dei due monconi residui. Fu così costretto ad inventarsi una nuova ricostruzione, questa volta non fisiologica, perché metteva in comunicazione il moncone gastrico non più con il duodeno ma con la prima ansa digiunale. In questo caso si trattava tecnicamente di una resezione gastrica (più ampia della precedente) ma, fatto importante, seguita da una gastro-digiuno-stomia (e non da una gastro-duodeno-stomia). Fortunatamente anche questo intervento ebbe successo e le due tecniche di ricostruzione, conosciute come Billroth I e Billroth II in ossequio al grande maestro tedesco, furono rapidamente recepite in tutti gli ambienti chirurgici dell'epoca e costituiscono ancora oggi, la base della chirurgia gastrica.
Sia pure con indicazioni completamente diverse: Le moderne conoscenze della malattia oncologica hanno, infatti, rivoluzionato l'approccio alla terapia del cancro gastrico che oggi si identifica con una chirurgia molto più radicale e quindi più estesa. Nella maggior parte dei casi la gastro-resezione (asportazione parziale) appare insufficiente laddove è invece indicata una gastrectomia (asportazione totale), allargata alle stazioni linfatiche e sovente anche agli organi vicini (milza, coda del pancreas, colon trasverso) se coinvolti dalla malattia. La incidenza della malattia peptica (ulcerosa) è fortemente aumentata nel corso del XX secolo superando quella del cancro dello stomaco e la migliore conoscenza della sua patogenesi ha permesso di stabilire l'importanza dell'acido cloridrico nella formazione delle ulcere. La maggior parte delle ghiandole acido-secernenti è situata nel corpo gastrico corrispondente all'area che viene asportata con la gastro-resezione che, ribadiamo insufficiente nell'approccio alla malattia cancerosa, diventa invece l'intervento di scelta nella patologia ulcerosa. Occorre ricordare che attualmente il trattamento della malattia peptica è quasi esclusivamente medico a seguito di una scoperta importante che risale agli anni settanta. A quell'epoca fu sintetizzata la cimetidina, una molecola capace di inibire i recettori H2 dello stomaco bloccando l'azione dell'istamina sostanza che favorisce la secrezione acida. A questa, negli anni successivi, si aggiunse l'omeprazolo, capostipite degli inibitori di pompa protonica. Come dice il loro nome, questi farmaci bloccano la pompa protonica, un enzima che si trova nelle cellule parietali della parete gastrica e serve a favorire la produzione di acido.
Questi farmaci, somministrati in cicli stagionali, riescono a controllare la malattia e ad evitare nella maggior parte dei casi l'intervento chirurgico che viene pertanto riservato a situazioni particolari quali le complicazioni delle ulcere (perforazione, stenosi, emorragia non dominabile diversamente), le ulcere gastriche non guarite dopo alcuni cicli di terapia medica, la non responsività alla terapia farmacologica o l'impossibilità a praticarla, ecc.
La chirurgia gastrica, tecnicamente complessa, ha stimolato anche la ricerca nel campo delle suture meccaniche così che le prime suturatrici meccaniche furono ideate appunto per agevolare alcuni tempi degli interventi di resezione gastrica. L'utilizzo della chirurgia laparoscopica in campo gastrico ha rivoluzionato l'approccio ad una patologia importante quale l'obesità, consentendo nuove tecniche meno invasive e in qualche misura reversibili.
Interventi di chirurgia gastrica Gli interventi sullo stomaco possono essere distinti a seconda della patologia di base: malattia ulcerosa malattia neoplastica patologia dello stomaco operato e complicanze post-operatorie obesità grave
Interventi minori possono essere considerati: gastrotomia: consiste nell'apertura della cavità gastrica per incisione della parete anteriore dello stomaco (fig.3). Serve ad estrarre corpi estranei particolarmente voluminosi o per esaminare e bioptizzare eventuali lesioni ulcerative o per ricercare e bloccare fonti di sanguinamento. È riservata ai rari casi in cui l'endoscopia, cui va data sempre la priorità, non sia riuscita negli stessi scopi; gastrostomia: comporta la realizzazione di una fistola tra stomaco e parete cutanea ottenuta con l'apertura di una breccia nello stomaco che viene abboccato alla parete addominale. In questo modo si crea uno stoma (stoma, dal greco: bocca) attraverso il quale è possibile l'alimentazione. Tale tecnica viene usata quando non è possibile l'alimentazione per bocca, per problemi neurologici, come protezione temporanea delle anastomosi in chirurgia esofagea o come intervento palliativo nei casi di occlusione alta inoperabile; piloromiotomia: intervento di elezione nella stenosi da ipertrofia pilorica nel lattante, consiste nell'incisione del piloro limitatamente alle fibre muscolari, senza aprire, quindi, lo strato mucoso più interno; pilorotomia e piloro-plastica: comporta l'incisione longitudinale, a tutto spessore, del piloro che viene poi suturato in senso trasversale. L'allargamento così ottenuto favorisce il transito del contenuto gastrico in duodeno. L'intervento conosciuto come piloro-plastica secondo Heineke-Mikulicz perché eseguito per la prima volta da Heineke nel 1886 e poi da Johann Freiherr von Mikulicz-Radecki, allievo ed assistente di Billroth, nel 1888, fu presto abbandonato, ritornando in auge, dopo mezzo secolo, come completamento dell'intervento di vagotomia proposto da Weinberg.
Malattia ulcerosa È una malattia complessa caratterizzata dalla formazione di ulcere a livello gastrico ma soprattutto duodenale. La loro patogenesi, complessa, riconosce come momento fondamentale l'azione aggressiva dell'acido cloridrico (prodotto dalle ghiandole presenti in alcune aree dello stomaco) sulla mucosa gastrica o duodenale che viene progressivamente erosa fino a formare lesioni dall'aspetto crateriforme. Quando la lesione penetra oltre la muscolaris mucosae viene chiamata ulcera. In realtà l'ulcera è da considerare l'epifenomeno morboso, transitorio e capace di regredire anche spontaneamente, di una malattia, la malattia ulcerosa che, caratterizzata da fenomeni di quiescienza e di recrudescenza, si manifesta periodicamente con la formazione di nuove ulcere. Le ulcere, in quanto ferite, vanno incontro a guarigione con esiti cicatriziali che possono determinare restringimenti, stenosi, del lume intestinale; possono andare incontro a emorragie, più o meno copiose ed irrefrenabili (a seconda del calibro e del tipo di vaso coinvolto). In alcuni casi approfondendosi nello spessore della parete possono produrvi perforazioni. Quando in sede gastrica possono andare incontro a cancerizzazione (secondo alcuni nascono invece già come lesione cancerosa).
Ancora agli inizi del Novecento la Terapia era basata sulla somministrazione di farmaci antiacidi, protettori della mucosa, ansiolitici oltre che sul riposo, sulla dieta, sull'abolizione del fumo e dell'alcool ed aveva certamente un effetto benefico sull'ulcera, lesione come detto capace di guarire anche spontaneamente, mentre risultava assolutamente inefficace nel controllare la malattia ulcerosa che fatalmente, nel corso della sua storia naturale calcolata in circa 40 anni, portava alla recidiva delle lesioni ulcerose.
La chirurgia gastro-resettiva all'epoca ancora abbastanza impegnativa per buona parte dei chirurghi e considerata troppo mutilante per il paziente veniva riservata esclusivamente ai casi di ulcere complicate. Ciò anche perché gravata, per errori di tecnica, da una serie non trascurabile di sequele indesiderate così come da complicazioni post-operatorie.
Il tempo dimostrò invece che, eliminando la zona dello stomaco sede delle ghiandole a secrezione acida, rappresentava l'unica terapia capace di dominare non solo la lesione ulcerosa ma soprattutto la malattia ulcerosa. Per questo motivo molti chirurghi cominciarono ad estendere le indicazioni della gastro-resezione anche ai casi non complicati. Se questa nuova tendenza era supportata da risultati sempre più lusinghieri conseguenti al miglioramento del know how chirurgico individuale restava tuttavia qualche remora sulla entità della mutilazione legata all'intervento. Fu con grande favore quindi, agli inizi degli anni quaranta, che la comunità scientifica accolse i risultati degli studi di fisiopatologia di Dragsedt il quale riprendeva una tecnica messa a punto qualche decennio prima e poi abbandonata: quella della vagotomia. Questo intervento consisteva nella sezione dei nervi vaghi. Partiva dal presupposto che fosse sufficiente interrompere le afferenze nervose vagali alla mucosa gastrica, e quindi alle ghiandole acido-secernenti dello stomaco, per dominare definitivamente la secrezione di acido cloridrico. Il risultato sarebbe stato la guarigione della malattia ulcerosa ma senza asportare lo stomaco.
Vagotomia ed interventi associati