La cirrosi epatica è una patologia epatica cronica e progressiva, caratterizzata dal sovvertimento diffuso e irreversibile della struttura del fegato, conseguente a danni di varia natura (infettiva, alcolica, tossica, autoimmune) accumulatisi per un lungo periodo. La cirrosi epatica rappresenta quindi il quadro terminale della compromissione anatomo-funzionale dell'organo.
Il termine "cirrosi" deriva dal greco κίρρωσις, composto di κιρρός, kirrhòs, che significa "giallastro", e -ωσις, -osis, che significa "condizione", una parola che descrive l'aspetto di un fegato cirrotico.
Alcune delle sue cause scatenanti principali sono l'abuso di alcol, le epatiti croniche virali o di altra natura.
Il sovvertimento strutturale della cirrosi epatica è il risultato della necrosi del parenchima epatico, causata dal danno protratto, e dei conseguenti processi riparativi, ovvero la rigenerazione nodulare per iperplasia (proliferazione cellulare) e la formazione di ponti fibrosi cicatriziali che sostituiscono il parenchima necrotico e si dispongono sia all'interno sia tra i lobuli, le unità elementari che costituiscono il fegato. Questo disordine architetturale conduce non solo a un malfunzionamento del fegato dal punto di vista metabolico (catabolico e sintetico), ma anche a gravi ripercussioni sulla circolazione portale (ipertensione portale). Il termine cirrosi è talvolta utilizzato per estensione anche per descrivere processi patologici fortemente sclerotici a carico di organi diversi dal fegato, quali lo stomaco, i reni e i polmoni, quando questi vanno incontro a degenerazione con necrosi cellulare seguita da fibrosi.
Durante gli esordi della malattia, spesso non si presentano sintomi, ma con il progredire della condizione il paziente può accusare, insieme a sintomi aspecifici (stanchezza, dispepsia), prurito, edema agli arti inferiori, colorito giallo delle sclere (subittero) o della cute (ittero), raccolta di liquido nella cavità peritoneale (ascite) o sviluppare un angioma stellare (delle "macchie" rossastre simili a ragnatele) sulla cute. Le principali complicanze includono encefalopatia epatica, sanguinamento dalle varici esofagee e tumore del fegato. L'encefalopatia epatica provoca confusione mentale e può portare a perdita di coscienza. L'accumulo di liquidi nell'addome può diventare spontaneamente infetto.
La cirrosi è più comunemente causata da un abuso di alcol, dall'epatite B, dall'epatite C e dalla steatosi epatica non alcolica ("fegato grasso"). In genere, per la cirrosi alcolica occorre assumere più di due o tre bevande alcoliche al giorno per alcuni anni. La steatosi epatica non alcolica conta una serie di cause, tra cui il sovrappeso, l'obesità, il diabete, alti livelli di grassi nel sangue e ipertensione. Alcune cause meno frequenti della cirrosi possono essere l'epatite autoimmune, la colangite biliare primitiva, l'emocromatosi, la malattia di Wilson, l'assunzione di alcuni farmaci e la presenza di calcoli biliari.
La diagnosi si basa sull'esame obiettivo, sulle analisi del sangue, sulle tecniche di imaging biomedico e sulla biopsia epatica.
Alcune cause di cirrosi, come l'epatite B, possono essere prevenute grazie alla vaccinazione. Evitare di assumere alcol è raccomandato in tutti i casi di cirrosi. L'epatite B e C possono essere curate con farmaci antivirali. L'epatite autoimmune può essere trattata con farmaci steroidei. Altri farmaci possono essere utili per fronteggiare le complicazione, come il gonfiore addominale o quello delle gambe, l'encefalopatia epatica e o la dilatazione delle vene esofagee. Nei casi gravi di cirrosi può essere preso in considerazione un trapianto di fegato.
Storia
La prima descrizione clinica della cirrosi epatica di cui si abbia notizia risale al medico greco Ippocrate, vissuto nel V secolo a.C. Nell'antichità è stata considerata per lo più un fenomeno di carattere suppurativo, come la descrive nel II secolo d.C. il medico Areteo di Cappadocia nell'opera De causis et signis diuturnorum morborum (Liber I, Cap. XIII): "In verità, se un flemmone del fegato non suppura, non vi sarà dubbio per alcuno che la tumefazione dura, consolidata, si trasformerà e si assesterà in scirro".
Una osservazione peculiare e del tutto occasionale si deve ad Andrea Vesalio (1514-1564) che ha riferito del caso di un uomo di legge, da lungo sofferente, che aveva concordato con il grande medico di assistere all'indomani a una sua lezione di anatomia sull'addome. Inaspettatamente il giurista morì poche ore dal colloquio. All’esame del cadavere, la vena porta era lacerata e la cavità addominale ripiena di sangue, mentre il fegato appariva biancastro, cosparso di tubercoli e duro come pietra.
L'aspetto anatomopatologico della cirrosi epatica è stato invece descritto per la prima volta dall'inglese John Brown (1642-1700) e dall'italiano Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) nel suo trattato del 1761 De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis.Libro III, Delle malattie del ventre, Lettera XXXVIII, Dell'Idropisia ascite, della Timpanite, dell'Idropisia del peritoneo e di altre idropisie dette saccate Benjamin Rush, nell'opera Effects of Ardent Spirits upon the Human Body and Mind (1785), e poi Matthew Baillie (1761-1823) hanno prospettato l'associazione di questa patologia con il consumo di alcol.
Il termine cirrosi fu coniato da René Laennec (come descritto nella sua Segnalazione XXV, dell'auscultazione mediata pubblicata nel 1819), volgarizzando i termini greci Skirròs che significa duro, fibroso e Kirrhós, che significa giallo, dal colore che il fegato assume nella cirrosi detta oggi di Morgagni-Laennec.
Nel 1963 Thomas Starzl compie il primo trapianto di fegato su di un bambino, una procedura che successivamente verrà utilizzata anche nei pazienti con cirrosi epatica quando la funzionalità del fegato è irrimediabilmente compromessa.
Epidemiologia
Nel 2015 la cirrosi ha coinvolto circa 2,8 milioni di persone causando 1,3 milioni di morti nel mondo. Di questi, l'alcol è stato responsabile di casi, l'epatite C di e l'epatite B di . In Italia si registrano circa 30-60 casi di cirrosi per abitanti/anno, equivalenti a nuovi casi ogni anno.
La cirrosi e le malattie epatiche croniche nel 2001 sono state la 10ª causa di morte per gli uomini e la 12ª per le donne negli Stati Uniti d'America, dove la malattia uccide circa persone ogni anno: si ritiene che negli USA muoiano più uomini rispetto a donne per cirrosi. Anche in Italia, nel 2014, la cirrosi e le malattie epatiche croniche sono state la 10ª causa di morte, con circa decessi, venendo a rappresentare circa l'1% di tutte le cause di morte, sia pure in diminuzione del 48% rispetto al 2003.
La cirrosi ha una mortalità a 10 anni del 34-66%. La sopravvivenza dipende in gran parte dalla sua causa: la cirrosi alcolica ha una prognosi peggiore rispetto alla cirrosi biliare primaria e alla cirrosi causata da epatite virale. L'alcol è responsabile del 3,8% della mortalità totale nel mondo e la cirrosi epatica costituisce il 15% di tutte le morti dovute al consumo di alcol.
L'attesa di vita corretta per disabilità (disability-adjusted life year o DALY) è una misura della gravità globale di una malattia, espressa dalla combinazione degli anni di vita persi per morte prematura più quelli persi a causa della malattia, ovvero dalla combinazione di disabilità e morte prematura. La cirrosi costituisce l'1,2% del DALY globale (contro l'11,8% delle malattie cardiovascolari, il 7,6% delle neoplasie e il 4,7% delle malattie respiratorie croniche). Si calcola che l'intera patologia da alcol incida per il 4,6% della DALY, ma in Europa queste percentuali sono molto più alte che in qualsiasi altro continente (rispettivamente 6,5% e 11,6%).
Il costo della cirrosi in termini di sofferenza umana, costi ospedalieri e perdita di produttività è molto alto.
Eziologia
Attualmente, nel mondo occidentale la prima causa di cirrosi (60-70%) è rappresentata dalla steato-epatite cronica conseguente ad abuso di alcol; meno comune è invece la cirrosi conseguente a epatiti dai virus dell'epatite B (HBV) e C (HBC) (10%) o a malattie delle vie biliari (5-10%); causa relativamente rara è l'emocromatosi primitiva, seguita da malattie genetiche come la malattia di Wilson e il deficit di alfa 1-antitripsina. Infine, in circa il 10% dei casi non è possibile risalire alla malattia che ha dato origine alla cirrosi, la quale è pertanto definita "criptogenetica".
Anche se l'alcolismo può portare di per sé alla cirrosi alcolica, ancora più frequentemente esso rappresenta una concausa aggravante preesistenti (spesso non conosciute) infezioni croniche da HBV o da HCV. Infatti, l'abuso di alcol è capace di dimezzare il tempo di insorgenza della cirrosi in un paziente già affetto da epatite virale cronica (da circa 20-30 anni a 10-15 anni).
Poco è noto sui modulatori di rischio di cirrosi, oltre alle malattie che provocano direttamente danno epatico (quale la combinazione di malattia epatica alcolica ed epatite virale cronica, che possono agire sinergicamente nella progressione verso la cirrosi). Alcuni studi hanno, invece, recentemente suggerito che il consumo di caffè possa offrire un fattore protettivo, particolarmente contro la cirrosi alcolica.
Alcol
Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), nel 2005 il consumo individuale medio annuale di alcol nel mondo è stato pari a 6 litri (L) di alcol puro, con un minimo di 0,02 L in Afghanistan e un massimo di 18 L nella Repubblica di Moldavia. L'Europa ha il più alto consumo di alcol nel mondo, con media pro capite negli adulti di 10 L nel 2014: esso si posiziona intorno o al di sopra di 12 L in Austria, Belgio, Bulgaria, Croazia e Lituania, mentre agli ultimi posti, con un consumo inferiore a 8 L, si ritrovano Italia, Grecia, Svezia, Norvegia e Albania; in Turchia è <2 L. In Europa, l'alcol è il 3º fattore di rischio per mortalità, dopo tabacco e ipertensione e a esso possono essere attribuiti il 7,6% delle morti nei maschi e il 4% nelle femmine.
Fortunatamente in Italia dal 1975 si registra una costante flessione nel consumo di alcol. In particolare, dal 2007 al 2015 si è verificato un calo dei consumatori abituali di alcol dal 30,6% al 23% negli uomini e dal 12,6 al 9% nelle donne; è invece in aumento il consumo occasionale, soprattutto come binge drinking ("abbuffata di alcol").
L'introito di alcol si misura in mL di alcol puro (10 mL = 7,9 g di alcol) o in drink standard (1 drink = 12 g), considerando che una birra (da 330 mL), un bicchiere di vino (da 125 mL) e un bicchierino di superalcolico (da 40 mL) hanno all'incirca lo stesso contenuto di alcol (10 grammi).
Dalla letteratura risulta una relazione positiva tra consumo di alcol e cirrosi, con un possibile effetto soglia. Un importante studio prospettico su oltre soggetti adulti, seguiti per 12 anni, ha valutato potenzialmente dannosa un'assunzione di più di 50 g di alcol al giorno per più anni. Tuttavia una metanalisi (1998) di 15 studi ha riportato un aumento di rischio di cirrosi per un consumo giornaliero di alcol >25 g. In modo simile, la metanalisi di Rehm (2010) ha rilevato un aumento di mortalità per cirrosi quando l'introito di alcol è >12-24 g/die. Il consumo ottimale è di 3-5 g/die: una piccola quantità di alcol apparentemente riduce la mortalità cardio-vascolare.