La febbre dengue, più conosciuta semplicemente come dengue, è una malattia infettiva tropicale causata dal Dengue virus. Il virus esiste in cinque sierotipi differenti (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4, DENV-5) e generalmente l'infezione con un tipo garantisce un'immunità a vita per quel tipo, mentre comporta solamente una breve immunità nei confronti degli altri. L'ulteriore infezione con un altro sierotipo comporta un aumento del rischio di complicanze gravi.
La malattia è trasmessa da zanzare del genere Aedes, in particolar modo la specie Aedes aegypti. Si presenta con febbre, cefalea, dolore muscolare e articolare, oltre al caratteristico esantema simile a quello del morbillo. In una piccola percentuale dei casi si sviluppa una febbre emorragica pericolosa per la vita, con trombocitopenia, emorragie e perdita di liquidi, che può evolvere in shock circolatorio e morte. La prevenzione si ottiene mediante l'eliminazione delle zanzare e del loro habitat, per limitare l'esposizione al rischio di trasmissione.
La terapia è di supporto e si basa sull'idratazione in caso di una forma lieve-moderata di malattia e, nei casi più gravi, sulla somministrazione endovenosa di liquidi e sull'emotrasfusione. La prima descrizione della malattia è del 1779 e la sua eziologia è stata dimostrata nei primi anni del XX secolo. L'incidenza della dengue è cresciuta molto rapidamente a partire dagli anni sessanta, con circa 50-100 milioni di persone infettate ogni anno, e risulta endemica in 110 paesi.
Epidemiologia e storia Le origini del termine dengue non sono note, ma una delle teorie più accreditate vuole che derivi dalla frase in lingua swahili Ka-dinga pepo, che descrive una malattia causata da uno spirito maligno. Il termine swahili dinga potrebbe derivare dalla parola spagnola dengue, che significa fastidioso, attento, termini che descrivono l'andatura di una persona che soffre il caratteristico dolore osseo dovuto alla malattia. È tuttavia possibile che sia il termine spagnolo a derivare da una parola simile in lingua swahili. Gli schiavi delle Indie Occidentali erano chiamati dandy (damerino in italiano) a causa della postura e dell'andatura, pertanto la malattia è conosciuta anche come febbre dandy. Il termine febbre spaccaossa fu invece utilizzato per la prima volta durante l'epidemia del 1789-90 a Filadelfia. Il termine dengue divenne il più utilizzato solo a partire dal 1828.
Storia Il primo caso di dengue mai documentato risale probabilmente all'enciclopedia medica cinese realizzata durante la dinastia Jìn, tra il 265 e il 420, in riferimento a un "veleno acquoso" associato a insetti volanti. Numerose epidemie sono state descritte durante il XVII secolo, ma la prima documentata è quella che, tra il 1779 e il 1780 colpì Africa, America settentrionale e gran parte dell'Asia. Nel 1906 fu confermata la trasmissione della malattia mediata da zanzare del genere Aedes e, nel 1907, la dengue divenne la seconda malattia dopo la febbre gialla dove fosse stata dimostrata un'eziologia virale.
Fino agli anni quaranta del XX secolo, le epidemie furono infrequenti. La grande diffusione della dengue durante e dopo la seconda guerra mondiale è stata attribuita al dissesto ecologico causato dalla guerra stessa, che portò alla diffusione della malattia in varie aree del mondo prima risparmiate e alla comparsa della sua forma emorragica. Questa forma fu descritta per la prima volta nelle Filippine nel 1953, diventando, a partire dagli anni settanta, una delle principali cause di mortalità infantile nelle Americhe e nelle isole dell'oceano Pacifico. Nel 1981 si venne a sviluppare un'epidemia da virus DENV-2 in pazienti dell'America centrale e meridionale che avevano contratto il DENV-1 diversi anni prima e fece per la prima volta la sua comparsa lo shock caratteristico della fase critica della malattia.
Epidemiologia
La maggior parte di chi contrae la dengue si riprende senza problemi, 2009., mentre la mortalità è dell'1–5% qualora non venga instaurato alcun regime terapeutico e inferiore all'1% nel caso di trattamento adeguato. Tuttavia le forme più gravi della malattia conducono a morte nel 26% dei casi. La dengue è endemica in 110 paesi e infetta dai 50 ai 100 milioni di individui ogni anno, con circa mezzo milione di persone che necessitano di ospedalizzazione, 2009. e - decessi. La dengue, oltre a essere la più comune malattia virale trasmessa da artropodi, ha un impatto sulla popolazione valutabile in DALY ogni milione di abitanti, del tutto simile a quello della tubercolosi. Come malattia tropicale la dengue è ritenuta seconda in importanza solo alla malaria, e l'Organizzazione mondiale della sanità la considera una delle sedici malattie tropicali neglette.
Tra il 1960 e il 2010, l'incidenza della dengue è aumentata di circa trenta volte, 2009., si crede in conseguenza dell'urbanizzazione, della crescita della popolazione e dei movimenti migratori. La distribuzione geografica della malattia è nella zona equatoriale, dove vive il 70% dei due miliardi e mezzo di persone che abitano nelle aree endemiche dell'Asia e dei paesi che si affacciano sull'oceano Pacifico. Negli Stati Uniti il tasso di infezione presso gli individui di ritorno da un soggiorno in un paese endemico è del 2,9–8,0%, secondo solamente a quello per la malaria. Fino al 2003 si è ritenuto che la dengue potesse rappresentare una potenziale arma biologica, ma studi successivi hanno rigettato questa possibilità, poiché si ritiene che il virus sia troppo difficile da trasferire e dal momento che la malattia grave si presenta in una percentuale relativamente piccola di popolazione.
Eziologia
Quello responsabile della febbre dengue è un virus a RNA appartenente alla famiglia delle Flaviviridae, genere Flavivirus chiamato Dengue virus. Di questa famiglia fanno parte numerosi altri virus responsabili di febbre emorragica, tra cui quelli responsabili della febbre gialla, dell'encefalite di Saint-Louis, dell'encefalite giapponese e il virus del Nilo occidentale. Tutte queste malattie sono trasmesse da artropodi, soprattutto zanzare e zecche, e i virus responsabili sono anche conosciuti come Arbovirus, dall'acronimo in lingua inglese arthropod borne virus (virus portato da artropodi).
Come molti arbovirus, il virus della dengue permane in natura perché utilizza vettori ematofagi e ospiti vertebrati, mantenendosi soprattutto nelle foreste del Sud-est asiatico e dell'Africa. Nelle zone rurali la trasmissione avviene solitamente tramite puntura da parte di Aedes aegypti e altre del genere Aedes, tra le quali Aedes albopictus (zanzara tigre), mentre nelle città avviene quasi esclusivamente tramite Aedes aegypti, che risulta molto addomesticata, 2010.. Il ciclo vitale del vettore nelle aree urbane è generalmente limitato all'area in questione, ma la crescita incontrollata delle città nelle aree endemiche per la dengue ha portato a un aumento delle epidemie e della quantità di virus circolante, permettendone la diffusione anche in zone originariamente risparmiate e potrebbe, in futuro, rappresentare una minaccia per l'Europa.
Il genoma del virus contiene paia di basi e codifica per tre proteine che formano il virione (C, prM, E) e sette diverse proteine che si ritrovano nella cellula ospite e sono necessarie per la replicazione virale (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5). Il virus esiste in cinque diversi sierotipi, denominati DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5, ciascuno dei quali può essere ugualmente causa della malattia. Si ritiene che l'infezione con un sierotipo conferisca un'immunità a vita per il sierotipo in questione, ma solo a breve termine nei confronti degli altri. La forma severa della malattia in caso di infezione secondaria avviene in particolar modo per gli individui esposti a DENV-1 che contraggano l'infezione da DENV-2 o DENV-3, oppure in persone esposte prima a DENV-3 e poi a DENV-2.
Trasmissione Il Dengue virus è trasmesso soprattutto dalle zanzare del genere Aedes, in particolar modo la specie Aedes aegypti, che si trovano normalmente a una latitudine compresa tra il 35º parallelo nord e il 35º parallelo sud e a un'altitudine inferiore ai metri s.l.m., nutrendosi soprattutto durante il giorno, 2009.. Altre zanzare in grado di trasmettere la malattia sono Aedes albopictus, Aedes polynesiensis e Aedes scutellaris. Gli esseri umani sono gli ospiti primari del virus, il quale può però essere rinvenuto anche in altri primati; l'infezione può essere trasmessa con una singola puntura da parte del vettore.
Una femmina di zanzara che acquisisca sangue umano infetto diventa a sua volta infetta, con il virus localizzato a livello dell'apparato digerente. Circa 8-10 giorni dopo il virus invade e colonizza le cellule di altri tessuti, in particolar modo le ghiandole salivari, dalle quali è espulso insieme alla saliva. L'infezione non sembra avere effetti sulla zanzara, che rimane portatrice della malattia per il resto della propria vita. Aedes aegypti, a differenza delle altre, preferisce vivere e deporre le proprie uova in stretto rapporto con gli esseri umani, che rappresentano la sua fonte preferenziale di nutrimento rispetto ad altri vertebrati, 2010..
La dengue può essere trasmessa anche tramite infusione di emocomponenti o emoderivati e attraverso il trapianto di organi. In paesi dove la malattia è endemica, come nel caso di Singapore, il rischio di infezione è compreso tra 1,6 e 6 ogni trasfusioni di sangue, mentre la trasmissione verticale durante la gravidanza o l'allattamento è stata documentata.
Altre modalità di trasmissione interumana sono state descritte, ma sono tuttavia estremamente rare.
Patogenesi
Quando la zanzara infetta punge un essere umano, il virus penetra la cute insieme alla saliva dell'insetto. Una volta all'interno dell'organismo, si lega ai leucociti, vi penetra e si riproduce al loro interno. In particolare il virus dengue lega le cellule di Langerhans, entrandovi tramite endocitosi mediata dall'interazione tra proteine virali e specifiche proteine di membrana della cellula, la lectina DC-SIGN, CLEC5A e il recettore per il mannosio. Il leucocita si sposta verso il linfonodo più vicino, mentre al suo interno il virus replica in vescicole legate al reticolo endoplasmatico, dove il genoma virale viene copiato e vengono prodotte le proteine virali. Il virione immaturo si sposta dunque all'apparato di Golgi dove avviene la maturazione definitiva grazie alla glicosilazione delle proteine virali ed esce dalla cellula mediante esocitosi. Oltre alle cellule di Langerhans, altri leucociti che vengono infettati sono i monociti e i macrofagi.
I leucociti infetti rispondono con la produzione di numerosi fattori, tra cui l'interferone, responsabili della maggior parte delle manifestazioni cliniche, quali la febbre, il dolore e gli altri sintomi simil-influenzali. La produzione di interferone fa parte del sistema immunitario innato e aumenta il livello di difesa da infezioni virali, favorendo la produzione di proteine del sistema di trasduzione mediato da JAK; alcuni sierotipi di Dengue virus sembrano avere la capacità di inibire questo segnale. La produzione di interferone attiva anche la produzione di anticorpi diretti contro antigeni virali, che mediano l'attivazione dei linfociti T contro le cellule infette. Gli anticorpi permettono l'opsonizzazione e la conseguente fagocitosi da parte di cellule specializzate; alcuni di essi però, non legando ottimamente l'antigene, trasportano il virus lontano dai lisosomi del fagocita, in modo che esso non sia distrutto ma possa, bensì, continuare a replicare.