Trauma penetrante é uma ferida aberta causada quando um objeto perfura a pele e penetra em um tecido do corpo, criando uma ferida de entrada profunda, mas relativamente estreita. Em contrapartida, um trauma contuso ou não penetrante pode provocar lesões profundas, mas a pele sobrejacente não é necessariamente rompida e a ferida permanece fechada para o ambiente externo. O objeto penetrante pode permanecer nos tecidos, retornar pelo trajeto de entrada ou atravessar toda a espessura dos tecidos e sair por outra região.
Uma lesão na qual um objeto penetra no corpo ou em uma estrutura e os atravessa completamente, produzindo uma ferida de saída, é denominada trauma perfurante, enquanto o termo trauma penetrante implica que o objeto não atravessa completamente a estrutura. Em ferimentos por arma de fogo, o trauma perfurante está associado a uma ferida de entrada e a uma ferida de saída frequentemente maior.
O trauma penetrante pode ser causado por um objeto estranho ou por fragmentos de um osso fraturado. As lesões penetrantes, que geralmente ocorrem em crimes violentos ou combates armados, são comumente causadas por disparos de arma de fogo e esfaqueamentos.
O trauma penetrante pode ser grave, pois pode lesionar órgãos internos e apresenta risco de choque e infecção. A gravidade da lesão varia consideravelmente conforme as partes do corpo afetadas, as características do objeto penetrante e a quantidade de energia transmitida aos tecidos. A avaliação pode incluir radiografias ou exames de tomografia computadorizada, e o tratamento pode envolver cirurgia, por exemplo, para reparar estruturas lesionadas ou remover objetos estranhos. Após um trauma penetrante, a restrição do movimento da coluna vertebral está associada a piores desfechos e, portanto, não deve ser realizada rotineiramente.
Mecanismo
À medida que um projétil atravessa os tecidos, ele desacelera, dissipando e transferindo energia cinética para os tecidos. A velocidade do projétil é um fator mais importante do que sua massa para determinar a extensão dos danos; a energia cinética aumenta proporcionalmente ao quadrado da velocidade. Além das lesões causadas diretamente pelo objeto que penetra no corpo, as lesões penetrantes podem estar associadas a lesões secundárias decorrentes, por exemplo, de uma .
O trajeto de um projétil pode ser estimado imaginando-se uma linha entre a ferida de entrada e a ferida de saída, mas sua trajetória real pode variar em decorrência de ricochetes ou de diferenças na densidade dos tecidos. Em um corte, a alteração da coloração e o inchaço da pele provocados por um golpe ocorrem devido à ruptura dos vasos sanguíneos, ao extravasamento de sangue e líquido e a outras lesões que interrompem a circulação. Permanente
Objetos de baixa velocidade, como facas e espadas, geralmente são impulsionados pela mão de uma pessoa e costumam causar danos apenas à área diretamente atingida pelo objeto. O espaço deixado pelo tecido destruído durante a passagem do objeto penetrante forma uma cavidade, fenômeno denominado cavitação permanente.
Temporária
Objetos de alta velocidade geralmente são projéteis, como balas disparadas por fuzis de alta potência, como fuzis de assaltoDaniel Limmer and Michael F. O'Keefe. 2005. Emergency Care 10th ed. Edward T. Dickinson, Ed. Pearson, Prentice Hall. Upper Saddle River, New Jersey. Pages 189-190. ou fuzis de precisão. As balas classificadas como projéteis de média velocidade incluem as disparadas por armas curtas, espingardas e submetralhadoras. Além de danificarem os tecidos com os quais entram em contato, os projéteis de média e alta velocidade causam uma lesão secundária por cavitação: quando o objeto penetra no corpo, cria uma onda de pressão que desloca os tecidos, formando uma cavidade que pode ser muito maior do que o próprio objeto; esse fenômeno é denominado “cavitação temporária”. A cavidade temporária consiste no estiramento radial dos tecidos ao redor do trajeto da bala, deixando momentaneamente um espaço vazio causado pelas altas pressões ao redor do projétil, que aceleram o material para longe de seu trajeto.
As características do tecido lesionado também ajudam a determinar a gravidade da lesão; por exemplo, quanto mais denso for o tecido, maior será a quantidade de energia transmitida a ele. A pele, os músculos e os intestinos absorvem energia e, portanto, são resistentes ao desenvolvimento de cavitação temporária, enquanto órgãos como fígado, baço, rins e cérebro, que apresentam resistência à tração relativamente baixa, têm maior probabilidade de se romper ou se fragmentar em decorrência da cavitação temporária. Os tecidos moles flexíveis e elásticos, como músculos, intestinos, pele e vasos sanguíneos, absorvem bem a energia e são resistentes ao estiramento. Se houver transferência de energia suficiente, o fígado pode se desintegrar. A cavitação temporária pode ser especialmente prejudicial quando afeta tecidos delicados, como o cérebro, tal como ocorre no trauma craniano penetrante.
Localização Cabeça
Embora o represente apenas uma pequena porcentagem de todos os traumatismos cranioencefálicos (TCE), está associado a uma alta taxa de mortalidade, e apenas um terço das pessoas com traumatismo craniano penetrante sobrevive tempo suficiente para chegar a um hospital. As lesões causadas por armas de fogo são a principal causa de mortes relacionadas ao TCE. O traumatismo craniano penetrante pode causar contusões e lacerações cerebrais, hematomas intracranianos, pseudoaneurismas e fístulas arteriovenosas. O prognóstico das lesões cranianas penetrantes varia consideravelmente.
O trauma facial penetrante pode representar um risco para as vias aéreas e a respiração; a obstrução das vias aéreas pode ocorrer posteriormente devido a inchaço ou sangramento. O traumatismo ocular penetrante pode causar a ruptura do globo do olho ou o extravasamento do humor vítreo, representando uma grave ameaça à visão.](https://books.google.com/books?id=_D6V9kp0VzsC&q=sternal+fracture&pg=PA74}})
Tórax
right|thumb|Radiografia mostrando uma bala (ponto branco) no coração
A maioria das lesões penetrantes consiste em ferimentos torácicos, cuja taxa de mortalidade é inferior a 10%. O trauma torácico penetrante pode lesionar órgãos vitais, como o coração e os pulmões, além de comprometer a respiração e a circulação. As lesões pulmonares que podem ser causadas por trauma penetrante incluem laceração pulmonar (corte ou ruptura), contusão pulmonar (equimose), hemotórax (acúmulo de sangue na cavidade torácica, fora do pulmão), pneumotórax (acúmulo de ar na cavidade torácica) e hemopneumotórax (acúmulo de sangue e ar). Também podem ocorrer feridas torácicas aspirativas e pneumotórax hipertensivo.
O trauma penetrante também pode causar lesões no coração e no sistema circulatório. Quando o coração é perfurado, pode ocorrer sangramento intenso para a cavidade torácica caso a membrana que o envolve (o pericárdio) esteja significativamente rompida, ou pode ocorrer tamponamento pericárdico caso o pericárdio permaneça intacto.](https://books.google.com/books?id=vzFR-ylAeSMC&q=sternal+fracture&pg=PA217}}) No tamponamento pericárdico, o sangue extravasa do coração, mas fica retido dentro do pericárdio; consequentemente, a pressão aumenta entre o pericárdio e o coração, comprimindo este último e comprometendo sua capacidade de bombeamento. As fraturas das costelas frequentemente provocam trauma torácico penetrante quando as extremidades ósseas afiadas perfuram os tecidos.
Abdômen
O trauma abdominal penetrante (TAP) geralmente resulta de esfaqueamentos, lesões balísticas (disparos de arma de fogo) ou acidentes industriais. O TAP pode representar risco de vida, pois os órgãos abdominais, sobretudo aqueles situados no espaço retroperitoneal, podem sangrar profusamente, e esse espaço pode comportar um grande volume de sangue. Se o pâncreas for lesionado, poderá sofrer danos adicionais causados pelas próprias secreções, em um processo denominado autodigestão. As lesões no fígado, comuns devido ao tamanho e à localização do órgão, apresentam sério risco de choque, pois o tecido hepático é delicado, possui grande suprimento sanguíneo e tem capacidade de armazenar um volume considerável de sangue. Os intestinos, que ocupam grande parte da região inferior do abdômen, também estão sujeitos à perfuração intestinal.
Pessoas com trauma abdominal penetrante podem apresentar sinais de choque hipovolêmico (quantidade insuficiente de sangue no sistema circulatório) e peritonite (inflamação do peritônio, a membrana que reveste a cavidade abdominal). A penetração pode abolir ou diminuir os ruídos intestinais devido a sangramento, infecção e irritação, e lesões nas artérias podem tornar audíveis sopros (sons característicos semelhantes aos sopros cardíacos). A percussão do abdômen pode revelar hiperressonância (indicativa da presença de ar na cavidade abdominal) ou macicez (indicativa de acúmulo de sangue). O abdômen pode apresentar distensão ou sensibilidade, sinais que indicam a necessidade urgente de cirurgia.
Durante muitos anos, o tratamento padrão do trauma abdominal penetrante consistia em laparotomia obrigatória. A maior compreensão dos mecanismos das lesões e dos resultados cirúrgicos, além dos avanços nos exames de imagem e na radiologia intervencionista, levou à adoção de estratégias cirúrgicas mais conservadoras.
Avaliação e tratamento A avaliação pode ser difícil, pois grande parte dos danos costuma ser interna e não visível. O paciente é examinado minuciosamente. Radiografias e exames de tomografia computadorizada (TC) podem ser utilizados para identificar o tipo e a localização de lesões potencialmente fatais. Às vezes, antes da realização de uma radiografia em uma pessoa com trauma penetrante causado por um projétil, um clipe de papel é fixado com fita adesiva sobre as feridas de entrada e saída para indicar sua localização na imagem. O paciente recebe líquidos por via intravenosa para repor o sangue perdido. Pode ser necessária uma cirurgia; objetos empalados são imobilizados para impedir que se movam e causem outras lesões, sendo posteriormente retirados em uma sala de cirurgia. Se a localização da lesão não for evidente, pode ser necessário realizar um procedimento cirúrgico denominado laparotomia exploratória para procurar lesões internas nos órgãos do abdômen.](https://web.archive.org/web/20181221230523/https://www.44c.in.ua/files/book11.pdf}}) Corpos estranhos, como balas, podem ser retirados, mas também podem ser mantidos no local caso a cirurgia necessária para removê-los cause mais danos do que sua permanência. As feridas são submetidas a desbridamento para remover tecidos inviáveis e outros materiais que representem risco de infecção.
A terapia de feridas por pressão negativa não é mais eficaz na prevenção de infecções do que o tratamento convencional quando utilizada em feridas traumáticas abertas.
História right|thumb|Ambroise Paré
Antes do século XVII, os profissionais da medicina despejavam óleo quente nas feridas para cauterizar os vasos sanguíneos lesionados, mas o cirurgião francês Ambroise Paré questionou o uso desse método em 1545. Paré foi o primeiro a propor o controle de sangramentos por meio de ligaduras.
Durante a Guerra Civil Americana, o clorofórmio foi utilizado em cirurgias para reduzir a dor e permitir a realização de procedimentos mais demorados. Devido, em parte, à falta de técnica asséptica nos hospitais, as infecções eram a principal causa de morte entre os soldados feridos.
Na Primeira Guerra Mundial, os médicos começaram a repor os líquidos perdidos pelos pacientes com soluções salinas. Durante a Segunda Guerra Mundial, surgiu a ideia da criação de bancos de sangue, nos quais eram mantidas reservas de sangue doado para repor os líquidos perdidos. O uso de antibióticos também passou a ser adotado durante a Segunda Guerra Mundial.
Ver também
Dissecção da aorta Trauma balístico
Categoria:Emergências médicas Categoria:Traumatologia