right|250px|thumb|Radiografia de tórax com derrame pleural. A seta A mostra a camada de fluido na cavidade pleural direita. A seta B mostra o comprimento normal do pulmão na cavidade.
Derrame pleural é a acumulação excessiva de fluido entre as membranas que envolvem o pulmão (cavidade pleural). Uma quantidade excessiva deste fluido pode descompensar a ventilação por limitar a expansão dos pulmões (atelectasia).
Normalmente as membranas que envolvem os pulmões (pleuras) possuem apenas uma quantidade mínima de líquido pleural para evitar o atrito entre si. Quando uma dessas pleuras sofre com processo inflamatório causa dor torácica. Em função do comprometimento pleural ser evolutivo, tem-se produção anormal do líquido pleural e/ou redução na reabsorção deste líquido, que passa a acumular-se no espaço pleural e “afasta” uma pleura da outra, evitando o atrito, atenuando e até fazendo desaparecer a dor.
A produção aumentada e/ou a reabsorção reduzida faz com que haja uma grande quantidade de líquido no espaço pleural. Grandes derrames pleurais causam insuficiência ventilatória restritiva que se manifesta por “falta de ar” (dispneia).
Classificação Os derrames pleurais são classificados em : Líquidos: quanto à etiologia (tuberculose, pneumonia, neoplasia) quanto ao caráter (serofibrinoso, hemorrágico, purulento ou quiliforme) quanto à localização (grande cavidade, interlobar, mediastínico) Gasosos: Pneumotórax Mistos: hidropneumotórax, hemopneumotórax, piopneumotórax.
Classificação de acordo com a composição bioquímica (Critérios de Light) Os derrames pleurais são classificados de acordo com sua composição bioquímica, comohttp://www.famema.br/uec/DerramePleural.pdf: Transudatos: Proteína pleural / Proteína sérica <0,5; DHL pleural / DHL sérica <0,6; e Teor de DHL < que 2/3 do valor limite superior da concentração sérica normal Exsudatos: Proteína pleural / Proteína sérica >0,5; DHL pleural / DHL sérica >0,6; e Teor de DHL > que 2/3 do valor limite superior da concentração sérica normal. E o gradiente de albumina sérica - albumina do derrame é < que 1,2 g/dL. Para diagnóstico de exsudato, necessita-se de apenas 1 dos critérios.
Geralmente, por conterem pouca proteína na sua composição, os derrames pleurais do tipo transudato são límpidos, amarelo-claros e não se coagulam espontaneamente.
Classificação pelo carácter do fluído Hidrotórax (líquido seroso) Pneumotórax (ar) Hemotórax (sangue) Piotórax (pus) Quilotórax (linfa gordurosa) Urinotórax (urina) - raro
Causas Derrame pleural tipo transudato Hipoalbuminemia severa Insuficiência cardíaca congestiva Embolia pulmonar Obstrução da veia cava superior Cirrose hepática com ascite Síndrome nefrótica Glomerulonefrite Diálise peritonial Mixedema Sarcoidose
Derrame pleural hemorrágico Traumas torácicos Acidentes de punção (toracocentese) Pós-cirurgia torácica
Doenças associadas a derrame pleural do tipo exusudato: Doenças infeciosas Tuberculose Pneumonia bacteriana Micose sistêmica Pneumonia viral Parasitose Neoplasias Carcinoma pulmonar primário Metástase em pulmão Sídrome de Meigs Mesotelioma Linfangioleiomiomatose Doenças colágeno-vasculares Pleurite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Síndrome de Sjögren Granulomatose de Wegner Síndrome da unha amarela Patologia abdominal Peritonite Pancreatite Abscesso subfrênico Abscesso hepático Perfuração do esôfago (e.g. Síndrome de Mallory-Weiss) Obstrução da veia cava inferior Obstrução do trato urinário Diálise peritonial Ruptura de aneurisma de aorta Doenças inflamatórias Embolia pulmonar Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) Insuficiência renal crônica em hemodiálise Hiperuricemia Síndrome de Dressler Miscelânea Sarcoidose Induzido por drogas Exposição ao asbestos
Análise laboratorial do líquido pleural Análise de elementos não protéicos: Coloração pH Glicose Análise de elementos protéicos: DHL Proteínas Amilase Adenosina deaminase (ADA) Reação em cadeia da polimerase (PCR) para Mycobacterium tuberculosis = a sensibilidade pode chegar à 78 %, com uma especificidade próximo de 100 %. Interferon-gama = semelhante à ADA, quando aumentado sugere tuberculose pleural. Entretanto, em muito locais, este exame não existe de rotina. Análise de elementos celulares: Citograma Citologia oncótica Cultura e antibiograma Cultura para BAAR = positiva em menos de 30 % dos pacientes e pode demorar 2 meses ou mais.
Biópsia pleural thumb|direita|agulha de biópsia pleuralA modified outer cannula can help thoracentesis after pleural biopsy. de Menezes Lyra R. Chest. 1997 Jul;112(1):296. Além da análise do derrame pleural, nos casos de liquido pleural do tipo exsudato, devemos cogitar a biópsia pleural na tentativa de obtenção do diagnóstico anatomopatológico.
A biópsia pleural pode ser obtida com: Agulha de biópsia pleural Toracoscopia
Tratamento Parar evitar novos derrames é necessário tratar a causa. Derrames pequenos geralmente não causam sintomas nem precisam de tratamento específico. Derrames grandes podem exigir a inserção de uma agulha com tubo para drenagem entre as costelas (toracocentese). Durante a toracocentese é importante certificar-se de que os tubos torácicos não fiquem obstruídos nem cheios.WebMD. What Is a Pleural Effusion? Treatment. http://www.webmd.com/lung/pleural-effusion-symptoms-causes-treatments#2
Em casos de derrames recorrentes, pode-se manter um tubo torácico de drenagem constante por vários dias até a causa ser tratada. A drenagem pleural pode ser feita a largo prazo por um cateter inserido na cavidade pleural mesmo em casa. Se existe uma substância pró-inflamatória na cavidade pleural ela pode ser removida com uma cirurgia (toracotomia).
Em casos mais duradouros pode-se injetar uma substância irritante (como talco ou doxiciclina) através do tubo torácico para o espaço pleural (plerodese). A substância induz cicatrização das pleuras para que ambas pleuras se unam firmemente.
Referências
Categoria:Pneumologia Categoria:Cirurgia