A mirtazapina, vendida sob a marca Remeron, entre outras, é um antidepressivo tetracíclico atípico e, como tal, é usada principalmente para tratar a depressão. Seus efeitos podem levar até quatro semanas para serem sentidos, mas também podem se manifestar em uma ou duas semanas. É frequentemente usada em casos de depressão complicada por ansiedade ou insônia. A eficácia da mirtazapina é comparável a outros antidepressivos comumente prescritos. É tomado por via oral.
Os efeitos colaterais comuns incluem sonolência, tontura, aumento do apetite e ganho de peso. Efeitos colaterais graves podem incluir mania, baixa contagem de glóbulos brancos e aumento do suicídio entre crianças. Sintomas de abstinência podem ocorrer com a interrupção. Não é recomendado junto com um inibidor da monoamina oxidase, embora as evidências que apoiam o perigo dessa combinação tenham sido refutadas. Não está claro se o uso durante a gravidez é seguro. Como ela funciona não está claro cientificamente, mas pode envolver o bloqueio de certos receptores adrenérgicos e de serotonina. Quimicamente, é um antidepressivo tetracíclico, e está intimamente relacionado com a mianserina. Também tem fortes efeitos anti-histamínicos.
No Brasil, a mirtazapina foi enquadrada legalmente pela ANVISA e propriamente regulamentada em 2012.https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/conjur/demandas-judiciais/notas-tecnicas/notas-tecnicas-medicamentos/notas-tecnicas/m/mirtazapina-atualizada-em-29-10-2013.pdf A mirtazapina entrou em uso médico nos Estados Unidos em 1996. A patente expirou em 2004 e versões genéricas estão disponíveis. Em 2020, foi o 104º medicamento mais prescrito nos Estados Unidos, com mais de 6milhões de prescrições.
Usos médicos No Brasil, a mirtazapina é aprovada pela ANVISA para os transtornos depressivos, depressão associada a ansiedade e melancolia. A mirtazapina é aprovada pela Food and Drug Administration dos Estados Unidos para o tratamento do transtorno depressivo maior em adultos.
Depressão A mirtazapina é usada principalmente para transtorno depressivo maior e outros transtornos do humor. O início de ação parece mais rápido do que alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina e semelhante aos antidepressivos tricíclicos.
Em 2010, o National Institute for Health and Care Excellence recomendou os inibidores seletivos genéricos da recaptação da serotonina como escolhas de primeira linha, pois são "igualmente eficazes como outros antidepressivos e têm uma relação risco-benefício favorável". Com relação à mirtazapina, constatou: "Não há diferença entre a mirtazapina e outros antidepressivos em qualquer medida de eficácia, embora em termos de obtenção de remissão a mirtazapina pareça ter uma vantagem estatística, embora não clínica. Além disso, a mirtazapina tem uma vantagem estatística sobre os inibidores seletivos da recaptação da serotonina em termos de redução dos sintomas de depressão, mas a diferença não é clinicamente significativa. No entanto, há fortes evidências de que os pacientes que tomam mirtazapina têm menos probabilidade de abandonar o tratamento precocemente devido a efeitos colaterais, embora esse não seja o caso de pacientes que relatam efeitos colaterais ou abandonam o tratamento precocemente por qualquer motivo."
Uma revisão da Cochrane de 2011 que comparou a mirtazapina a outros antidepressivos descobriu que, embora pareça ter um início mais rápido em pessoas para as quais funciona (medida em duas semanas), sua eficácia é quase a mesma de outros antidepressivos após seis semanas de uso.
Uma revisão de 2012 focada em antidepressivos e sono constatou que, em muitas pessoas com distúrbios do sono causados pela depressão, a mirtazapina reduz o tempo necessário para adormecer e aumenta a qualidade do sono, mas em algumas pessoas pode perturbar o sono, especialmente em doses mais altas, causando síndrome das pernas inquietas em 8 a 28% das pessoas e, em casos raros, causa distúrbio comportamental do sono REM. Essa curva dose-sonolência aparentemente paradoxal da mirtazapina se deve à afinidade excepcionalmente alta da droga pelos receptores histamínicos H1, 5-HT2A e 5-HT2C; exibindo ocupação quase exclusiva desses receptores em doses ≤15 mg. No entanto, em doses mais altas, o antagonismo inverso e a ativação constitutiva dos receptores α2A-, α2B- e α2C-adrenérgicos começam a compensar a atividade nos receptores H1, levando à diminuição da sonolência e até mesmo a uma sensação subjetiva de "ativação" em pacientes tratados.
Uma análise de 2018 de 21 antidepressivos descobriu que eles eram bastante semelhantes em geral. Ele encontrou evidências provisórias de que a mirtazapina está no grupo mais eficaz e no meio em tolerabilidade.
Após uma semana de uso, verificou-se que a mirtazapina teve um início de ação mais precoce em comparação com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
Outros usos Há também algumas evidências que apoiam seu uso no tratamento das seguintes condições, para as quais às vezes é prescrito off-label:
Transtorno de ansiedade generalizada Transtorno de ansiedade social Transtorno obsessivo compulsivo Transtorno do pânico Transtorno de estresse pós-traumático Baixo apetite/perda de apetite Insônia Náusea e vômito Coceira Dor de cabeça/enxaqueca
As doses de mirtazapina usadas para dormir variam de 7,5 a 45 mg. Doses de 7,5 a 15 mg são recomendadas, pois a mirtazapina pode se tornar mais estimulante em doses mais altas.
Efeitos colaterais Uma revisão da Cochrane de 2011 descobriu que, em comparação com outros antidepressivos, é mais provável que cause ganho de peso e sonolência, mas é menos provável que cause tremor do que os antidepressivos tricíclicos e menos provável que cause náusea e disfunção sexual do que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
Efeitos adversos muito comuns (≥10% de incidência) incluem constipação, boca seca, sonolência, aumento do apetite (17%) e ganho de peso (>7% de aumento em <50% das crianças).
Os efeitos adversos comuns (incidência de 1 a 10%) incluem fraqueza, confusão, tontura, fasciculações (contrações musculares), edema periférico (inchaço, geralmente dos membros inferiores) e resultados laboratoriais negativos, como transaminases elevadas, triglicerídeos séricos elevados e elevação total colesterol.
A mirtazapina não é considerada um antidepressivo de risco quando comparada com os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, no âmbito de efeitos colaterais. Em alguns casos a mirtazapina é hábil para reduzir ou extirpar alguns deles (produzidos por ISRSs). Esses efeitos adversos incluem diminuição do apetite, perda de peso, insônia, náusea e vômito, diarréia, retenção urinária, aumento da temperatura corporal, sudorese excessiva, dilatação da pupila e disfunção sexual.
Em geral, alguns antidepressivos, especialmente os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, podem paradoxalmente exacerbar a depressão ou ansiedade de algumas pessoas ou causar ideação suicida. Apesar de sua ação sedativa, acredita-se que a mirtazapina também seja capaz disso, portanto, nos Estados Unidos e em alguns outros países, ela carrega um aviso preto nas caixas alertando sobre esses efeitos potenciais, especialmente para pessoas com menos de 25 anos.
A mirtazapina pode induzir artralgia (dor articular não inflamatória).
Um relato de caso publicado em 2000 observou uma situação em que a mirtazapina neutralizou a ação da clonidina, causando um aumento perigoso da pressão arterial. A partir de 2010, outros casos associando pressão alta na combinação mirtazapina e clonidina surgiram, e por isso o uso simultâneo das duas medicações não é aconselhado.
Em um estudo comparando 32 antidepressivos de todas as classes farmacológicas, a mirtazapina foi um dos antidepressivos com maior probabilidade de causar pesadelos, sonambulismo, síndrome das pernas inquietas, terrores noturnos e paralisia do sono.
A mirtazapina foi associada a um risco aumentado de morte em comparação com outros antidepressivos em vários estudos. No entanto, é mais provável que as diferenças residuais entre as pessoas que tomaram mirtazapina em vez de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina sejam responsáveis pela diferença no risco de mortalidade.
Retirada A mirtazapina e outros antidepressivos podem causar sintomas de abstinência após a interrupção. Recomenda-se uma redução gradual e lenta da dose para minimizar os sintomas de abstinência. Os efeitos da interrupção repentina do tratamento com mirtazapina podem incluir depressão, ansiedade, zumbido, ataques de pânico, vertigem, inquietação, irritabilidade, diminuição do apetite, insônia, diarreia, náuseas, vômitos, sintomas semelhantes aos da gripe, sintomas semelhantes aos da alergia, como prurido, dores de cabeça, e às vezes mania ou hipomania.
Overdose A mirtazapina é considerada relativamente segura em caso de superdosagem, embora seja considerada ligeiramente mais tóxica em superdosagem do que a maioria dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (exceto o citalopram). Ao contrário dos antidepressivos tricíclicos, a mirtazapina não apresentou efeitos adversos cardiovasculares significativos em 7 a 22 vezes a dose máxima recomendada.
Doze mortes relatadas foram atribuídas à overdose de mirtazapina. O índice de toxicidade fatal (mortes por milhão de prescrições) para mirtazapina é de 3,1 (95% CI: 0,1 a 17,2). Isso é semelhante ao observado com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
Interações O uso concomitante com inibidores ou indutores das isoenzimas CYP1A2, CYP2D6 e/ou CYP3A4 do citocromo P450 pode resultar em concentrações alteradas de mirtazapina, uma vez que estas são as principais enzimas responsáveis pelo seu metabolismo. Como exemplos, sabe-se que a fluoxetina e a paroxetina, inibidores dessas enzimas, aumentam modestamente os níveis de mirtazapina, enquanto a carbamazepina, um indutor, os diminui consideravelmente. Relatou-se que insuficiência hepática e doença renal crônica moderada diminuem a depuração oral da mirtazapina em cerca de 30%; doença renal grave diminui em 50%.
Mirtazapina em combinação com um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, inibidor da recaptação da serotonina-norepinefrina ou antidepressivo tricíclico como uma estratégia de potencialização é considerada relativamente segura e frequentemente empregada terapeuticamente, mas deve-se ter cautela quando combinada com fluvoxamina. Existe uma combinação de venlafaxina e mirtazapina, às vezes chamada de "combustível de foguete da Califórnia". Vários relatos de casos documentam a síndrome da serotonina induzida pela combinação de mirtazapina com outros agentes (olanzapina, quetiapina, tramadol e venlafaxina). A adição de fluvoxamina ao tratamento com mirtazapina pode causar um aumento significativo na concentração de mirtazapina. Esta interação pode necessitar de ajuste da dosagem de mirtazapina.
De acordo com informações dos fabricantes, a mirtazapina não deve ser iniciada dentro de duas semanas após o uso de qualquer inibidor da monoaminoxidase; da mesma forma, os inibidores da monoamina oxidase não devem ser administrados dentro de duas semanas após a descontinuação da mirtazapina.
A adição de mirtazapina a um inibidor da monoamina oxidase, embora potencialmente apresentando reações típicas ou idiossincráticas (exclusivas para o indivíduo) não descritas aqui, não parece causar a síndrome da serotonina. Isso está de acordo com o fato de que o receptor 5-HT2A é o receptor de serotonina predominante que se acredita estar envolvido na fisiopatologia da síndrome da serotonina (com o receptor 5-HT1A parecendo ser protetor). A mirtazapina é um potente antagonista do receptor 5-HT2A, e a ciproheptadina, um medicamento que compartilha essa propriedade, media a recuperação da síndrome da serotonina e é um antídoto contra ela.