A morte encefálica (ou morte cerebral) é o estado clínico definido pela perda completa e irreversível das funções encefálicas, secundária à parada total da atividade funcional do cérebro (telencéfalo/diencéfalo) e do tronco encefálico. É designada pela presença concomitante de coma não responsivo, ausência de reflexos do tronco e apneia. É diagnosticada através de protocolo específico determinado por lei, que é singular em cada país, e significa a morte da pessoa.
Morte encefálica (ME) como conceito, é hoje, sob a ótica social, ética, religiosa e científica, o que determinamos legalmente como morte.
Não há comprovação científica validada de qualquer caso de alguma melhora neurológica após o diagnóstico de morte encefálica (ME) segundo os critérios da ANA (Associação Americana de Neurologia) 2010/1995, bem como os do CFM (Conselho Federal de Medicina) 1997/2017.Wijdicks, Eelco FM, et al. "Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology." Neurology 74.23 (2010): 1911-1918.
No Brasil é diagnosticada através do protocolo de morte encefálica, utilizando dois exames clínicos, teste de apneia e um exame complementar, determinado por lei (lei federal Nº9434/97, regulamentada pelo decreto n° 9.175/17, e Res CFM Nº2173/17) e significa a morte da pessoa.DOU de 4 de fevereiro de 1997 Lei 9434 conhecida como Lei dos Transplantes Em Portugal o exame complementar não é obrigatório, seguindo a visão do Reino Unido e da Commonwealth; utiliza-se dois exames clínicos alinhados ao protocolo específico determinado pela Lei nº 22 de 29 de junho de 2007 e, seguindo diretriz de lei análoga do Parlamento Europeu, significa a morte da pessoa.
Introdução e conceitos essenciais Morte encefálica ou morte cerebral O termo morte encefálica, para efeitos clínicos, é mais apropriado que morte cerebral.
Anatomicamente, o termo cerebral designa somente parte do encéfalo, enquanto encefálico comporta o cérebro e o tronco encefálico. Não existe morte encefálica para brasileiros, americanos e franceses sem a lesão irremediável do cérebro e do tronco encefálico. Assim, morte encefálica é o termo técnico mais adequado pela abrangência anatômica das regiões do sistema nervoso central (SNC) acometidas.
Apesar disso, o termo morte cerebral, derivado do inglês brain death, acabou se popularizando no meio leigo e adotado como sinônimo de morte encefálica. Em países onde a morte encefálica pode ser constatada somente com a ausência de função do tronco cerebral, não sendo obrigatório e necessário demonstrar a ausência de atividade do telencéfalo, tais como Reino Unido, Portugal, Austrália e Nova Zelândia, o termo mais adequado seria morte do tronco cerebral, já que abrange uma estrutura vital específica do SNC.
Conceito leigo e helênico da morte e a finitude da vida viável Desde quando Galeno, em 6 A.C., determinou que era o coração (devido a descarga simpática do sistema nervoso autônomo) o responsável pela alma e suas emoções, a humanidade correlaciona morte à parada da contração cardíaca.
Porém, ao contrário do que possa parecer, o que nos faz vivos, pensantes e com capacidades variáveis e infinitas; de conceituar, elaborar, criar, escrever e ser entendidos, de viver sensações, intelectuais ou não; variando de um espirro ao do sentido do vento, do momento de um filho nascer até aquele de se imaginar o próprio eu, e como tudo se origina e se forma a partir disso. Estas faculdades ímpares são possíveis, sem sombra de dúvida, devido à presença, na nossa espécie, de um sistema nervoso central ímpar e de um periférico sensível e onipresente em quase todos os sistemas e tecidos do corpo.
Constituído por cerca de 86 bilhões de células amplamente diferenciadas e adaptadas para esta função, mais conhecidas como neurônios, ligadas entre si por trilhões de conexões de mielina e eletricidade que se organizam de forma complexa e adaptável, construindo assim um conjunto harmônico e funcional de estruturas chamado encéfalo, amplamente tido por muitos, como a matéria mais elaborada do universo conhecido.
Portanto, a destruição, a lesão irreversível ou a interrupção da nutrição deste sistema complexo, pode instituir ou determinar o que chamamos morte encefálica (ME), que consequentemente determinará a perda total da estimulação nervosa aos outros sistemas e que leva, em mais ou menos dias, inexoravelmente, à falência global de todo o sistema anatômico humano.
Denominamos distanásia, a ação de tentar perpetuar a vida a qualquer custo, independente do estado cognitivo anterior, da multiplicidade da dor, da esperada invasão aflingida, da certeza do falido enlace, do prognóstico sombrio, da expectativa ínfima de vida e principalmente, da integridade real, funcional e prática do sistema nervoso central.
História da morte encefálica O conceito moderno de morte encefálica (ME) foi cientificamente definido como cessação da vida, ou seja morte, sendo seus critérios determinados por inúmeros comitês médicos em vários países. Widjicks at All, em 2005, chamou a atenção ao fato de que, no mundo, o conceito de morte encefálica partilha de uma unidade conceitual, mas também de uma pulverização e falta de harmonia e normatização. Em um diagnóstico mais minucioso, não se encontrará uniformidade nem respaldo legal em inúmeros países. Um protocolo único seria o ideal, mas a realidade está longe disso na maioria dos países. Inclusive nos EUA, onde o primeiro critério foi criado e onde uma comissão presidencial foi instalada, que pesquisou e concluiu para tratar do assunto.
O conceito e os critérios hoje utilizados no Brasil diferem pouco daqueles utilizados em toda a comunidade ocidental (EUA, CEE e América latina).
Ao contrário do que afirmam alguns médicos mais céticos, a ME não surgiu exclusivamente e logo após a realização do primeiro transplante cardíaco em 1968. A história do conceito de ME tem seu início no surgimento e desenvolvimento da ventilação assistida por pressão positiva e dos primórdios de uma nova especialidade médica, a medicina intensiva, ocorrido principalmente devido aos esforços médicos militares na assistência aos soldados e à população atingida, durante a Guerra da Coréia (1950–1953).
A entubação orotraqueal, e o uso de ventiladores mecânicos por pressão positiva intermitente, revolucionara o cuidado com o soldado gravemente ferido. Permitiu àqueles pacientes, que tinham a função do tronco cerebral de estimular o diafragma e a musculatura ventilatória acessória comprometida, permanecerem "vivos" a despeito da falta de estímulo encefálico. Com isso em 1959, já usando ventilação mecânica, os neurologistas franceses Mollaret e Goulon, descreveram uma série de casos de pacientes em coma depassé (atrasado, passado/sentido de irreversível) isoelétrico. Eram pacientes vítimas de "catástrofes neurológicas", em que o encéfalo estava completamente destruído, porém a medicina fornecendo o oxigênio aos tecidos conjuntamente com a reposição volêmica conseguira manter a perfusão dos outros tecidos por um período limitado de tempo, mas muito maior que outrora.
O grande fato desencadeador da construção, não do conceito, mas sim dos primeiros critérios e protocolos, foi sem dúvida alguma, a realização por Christiaan Barnard (1922–2001) na cidade do Cabo, África do Sul, em 5 de dezembro de 1967, do primeiro transplante cardíaco. Este acontecimento, por todas as implicações éticas vinculadas, principalmente a retirada do coração de uma doadora "viva", levou a Universidade de Harvard em Boston a constituir uma comissão multidisciplinar em 1968 composta não só por médicos mas também por juristas, religiosos e filósofos, que definiu os primeiros critérios de coma irreversível, e instituiu um novo conceito de morte.
Fig.1 - Evolução e características dos principais critérios de morte encefálica (EUA, Inglaterra e Brasil) de 1968 a 1997.|centro|commoldura|alt=Evolução das principais caracteristicas e peculiaridades dos principais critérios e protocolos de ME durante 20 anos
Neuroanatomia e fisiopatologia O sistema nervoso central: cérebro, cerebelo, tronco encefálico e sua importância na ME
O sistema nervoso é subdividido morfológica e funcionalmente em central e periférico. O sistema nervoso central (SNC) é constituído pelo encéfalo e pela medula espinhal, tem como características básicas a especialização funcional de acordo com área cortical examinada e a densidade tecidual nervosa. Vale citar que o número de neurônio bem como de suas conexões é muito mais alta que a maioria dos mamíferos, somente alcançada devido a evolução singular do tecido cerebral cortical através de circunvoluções em si mesmo formando os sulcos e giros do cérebro. Se pudéssemos criar uma malha cortical com espessura constante de um corpo neuronal, estendendo-se o cérebro de um homem normal de 40 anos, este manto cortical resultante, cobria a área do campo oficial de futebol.
O SNC pode ser facilmente identificado, como a estrutura nervosa que é inteiramente revestida por uma armadura ou arcabouço ósseo resistente e articulável designado respectivamente crânio e coluna vertebral.
O encéfalo é constituído por 4 grandes segmentos assim denominados: telencéfalo, diencéfalo, tronco cerebral e cerebelo. No encéfalo encontramos a central da perpetuação da vida (defesa, dor, reflexo), do controle autônomo e fisiológico do corpo, do controle volitivo motor dos músculos, do sentimento, da abstração e de todas as outras vontade humanas. Cabe ao telencéfalo as funções superiores, ao sistema límbico a manipulação dos sentimentos, amor, memória, ao diencéfalo a produção de hormônios, relé sensitivo, ciclo circadiano, organização do sono, perpetuação da homeostase, sensibilidade táctil e dolorosa.
Ao tronco encefálico cabe as funções mais primitivas, como deglutir, soluçar, tossir, vomitar, respirar, articular a fala, enxergar, seguir com os olhos, escutar, sentir a face e ainda, permanecer consciente e alerta. A área de tecido nervoso do tronco encefálico, abrangendo o bulbo, a ponte e o mesencéfalo é somente cerca de 4cm3, sendo a maior concentração de funções por cm2 do sintema nervoso, determinando consequentemente que, pequenas lesões nestes locais causem grandes e inúmeros sintomas, definindo o tronco encefálico como uma região vital a vida.
O tronco cerebral é a parte mais primitiva e filogeneticamente mais antiga do encéfalo (figura 1) sendo constituído por três segmentos menores: mesencéfalo, ponte e bulbo. Tem localização e função de interligar à porção superior do encéfalo, que é o cérebro (item 1 da figura 1) à medula espinhal, além de ser responsável pela ativação e distribuição da atividade nervosa para a face através dos nervos cranianos que se distribuem em pares, saindo e entrando no tronco cerebral. A quase totalidade das funções vegetativas, reflexas e primitivas tem como relé principal o tronco cerebral, o ciclo sono vigília apesar de ser regido pelo hipotálamo é determinado e excitado por uma estrutura que nasce e atravessa o tronco cerebral: a SARA. Esta de grande importância para entendermos o coma e a morte encefálica.
SARA (Sistema Ativador Reticular Ascendente) e o nível da consciência.