A infeção por vírus do papiloma humano é uma infeção causada pelo vírus do papiloma humano (VPH). A maior parte das infeções não manifesta quaisquer sintomas e resolve-se de forma espontânea. Em algumas pessoas, a infeção por VPH é persistente e causa verrugas ou lesões pré-malignas. Estas lesões pré-malignas aumentam o risco de cancros do colo do útero, da vulva, da vagina, do pénis, do ânus e da boca ou do pescoço. Praticamente todos os casos de cancro do colo do útero são causados pelo VPH. Cerca de 70% desses casos são causados por dois tipos: o VPH16 e VPH18. O VPH está também associado a 60–90% dos casos dos restantes tipos de cancro. O VPH6 e VPH11 são causas comuns de verrugas genitais e papilomatose respiratória.
Uma infeção por VPH é causada pelo vírus do papiloma humano, um vírus ADN da família dos papilomavírus, do qual se conhecem mais de 170 tipos. Mais de 40 tipos do vírus podem ser transmitidos por contacto sexual e infetar o ânus e os órgãos sexuais. Entre os fatores de risco para desenvolver infeções persistentes de VPH estão o início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros sexuais, fumar e insuficiência imunitária. O VPH geralmente transmite-se por contacto pele a pele directo e sustentado, sendo as formas mais comuns o sexo vaginal e sexo anal. Em alguns casos pode ser transmitido da mãe para o bebé durante a gravidez. O vírus não se transmite através de objetos comuns como tampas de sanita. É possível ser infetado com mais de um tipo de VPH. O vírus infeta apenas os seres humanos.
A vacina contra o VPH pode prevenir os tipos mais comuns de infeção. Para um máximo de eficácia, a vacina deve ser administrada antes da infeção, pelo que se recomenda a vacinação entre os nove e os treze anos de idade. O rastreio ao cancro do colo do útero, através do teste de Papanicolau ou a observação do colo do útero com ácido acético, permitem detectar o cancro numa fase inicial ou detectar células anormais que podem evoluir para cancro. O rastreio permite iniciar o tratamento em estádios iniciais, o que resulta em melhor prognóstico. As verrugas podem ser removidas por crioterapia.
O VPH é a infeção sexualmente transmissível mais comum em todo o mundo. A maior parte das pessoas é infetada em dado momento da vida. Em 2012 ocorreram novos casos de cancro do colo do útero, o qual foi a causa de mortes. Cerca de 85% destes casos ocorreu em países em vias de desenvolvimento. Em países desenvolvidos, o rastreio permitiu diminuir o número de casos e o número de mortes por cancro do colo do útero. Cerca de 1% de todos os adultos sexualmente ativos apresentam verrugas genitais. Embora já na Antiguidade grega fossem descritos casos de verrugas, só em 1907 é que foi descoberta a sua causa viral.
Sinais e sintomas Em fases iniciais, o Papiloma Vírus Humano, muitas vezes, não apresenta nenhum sinal ou sintoma. Já a gravidade dos sintomas depende do "tipo" de vírus do HPV, e do local de infecção. A principal diferença entre as variantes do vírus distribui-os por duas categorias: os que infectam as superfícies cutâneas em geral, e os que infectam as regiões genitais femininas ou masculinas, sendo frequente na região ano-genital e raro na mucosa oral.. Seja qual for a região afetada, na maior parte dos casos a infecção, por ser assintomática, resolve-se espontaneamente sem deixar sequelas. Alguns tipos de vírus, contudo, e em especial os que afetam a área genital, podem causar alterações que vão desde lesões benignas a câncer.
Verrugas thumb|right|Verrugas no hálux. A manifestação mais característica e frequente da infecção por HPV é a formação de verrugas, que são lesões hiper proliferativas benignas também designadas por papilomas, de onde deriva o nome do vírus. Contudo, diferentes subtipos de HPV são responsáveis por infecção preferencial em diferentes zonas, sendo capazes de causar diversas patologias.
Verruga Vulgar: São lesões de consistência firme, superfície rugosa e base séssil, causadas por subtipos cutâneos como o HPV-2 e HPV-4, e podem ocorrer em mucosas, como língua e lábios. A forma de transmissão do vírus inclui o contacto casual com zonas infectadas, podendo ocorrer autoinoculação para novas áreas. Se não tratadas podem se manter iguais, desaparecer ou multiplicar dependendo do subtipo.
Condiloma acuminado: Os tipos 6 e 11 do HPV são os principais responsáveis por cerca de 90% dos casos, podendo causar verrugas na vulva, pênis e ânus. Estes condilomas se apresentam como nódulos múltiplos, pequenos, rosados ou esbranquiçados, que se proliferam em projeções papilares e verificam-se sobretudo em populações adultas e sexualmente ativas. Na boca, o condiloma é transmitido pela prática de sexo oral.
Papilomatose respiratória: Esta manifestação rara decorre com a formação de verrugas ao longo das vias respiratórias, podendo causar obstrução à passagem do ar e obrigando a intervenções cirúrgicas recorrentes para a sua excisão. Papiloma de célula escamosa: Apresenta-se como lesão exofítica, de superfície rugosa, coloração rosada ou esbranquiçada e pode ser pediculada ou séssil, causada por subtipos como os HPV 6 e 11. Geralmente o palato mole é afetado, podendo ocorrer em qualquer faixa etária. Hiperplasia epitelial focal (doença de Heck): Apresenta-se como nódulos múltiplos, elevados, moles e arredondados, podendo ser assintomáticos e de coloração variável entre o rosa pálido à cor normal da mucosa. Quando a mucosa é distendida, a lesão desaparece. . A etiologia virótica é causada pelos HPV 13 e 32.
Cancro (câncer) thumb|right|Frequência mundial do cancro, e relação com o HPV (a vermelho). Os tipos de canceres que estão em alguma medida associados com o HPV incluem cancro do colo do útero, do ânus, da vulva, do pênis e da orofaringe (cabeça e pescoço). Essa é a consequência mais grave da infecção por HPV, onde ocorre a transformação das células benignas em células malignas, provenientes de uma infecção persistente durante muitos anos. Vários tipos de HPV podem ocasiona-la, dentre eles o 16, 18, 31 e 45.
Prevenção
Entre os métodos para diminuir a possibilidade de infeção estão a abstinência sexual, uso de preservativo e vacinação. A vacina contra o VPH pode prevenir os tipos de infeção mais comuns. Para um máximo de eficácia, a vacina deve ser administrada antes da ocorrência de uma infeção, pelo que está recomendada entre os nove e treze anos de idade.
O rastreio ao canco do colo do útero, através do teste de Papanicolau ou a observação do colo do útero com ácido acético, permitem detectar o cancro numa fase inicial ou detectar células anormais que podem evoluir para cancro. O rastreio permite iniciar o tratamento em estádios iniciais, o que resulta em melhor prognóstico. Em países desenvolvidos, o rastreio permitiu diminuir o número de casos e o número de mortes por cancro do colo do útero.
Diagnóstico thumb|right|Amostra com coloração Papanicolau - observa-se uma célula atípica. O diagnóstico pode ser feito através da história clínica, exame físico e exames complementares com a pesquisa direta do vírus ou indiretamente através das alterações provocadas pela infecção nas células e no tecido.
O exame preventivo mais comum é feito por rotina através do Papanicolau, que embora não detecte a presença do vírus, permite reconhecer as alterações que ele causa nas células. Ele é indicado na rotina de identificação presuntiva de doença não reconhecida anteriormente (denominado "screening" ou rastreamento),para o câncer cervical ou na presença de lesão HPV(nos genitais) induzida no sentido de diagnóstico de neoplasia intra-epitelial ou câncer invasor associado.
A inspeção com ácido acético a 5% mostrou-se eficaz para ajudar na identificação de lesões precursoras do câncer cervical, aumentando a sensibilidade da citologia cérvicovaginal. Além de ter grande auxílio na triagem dos casos para a colposcopia e biópsia, mesmo em locais em que não haja condições adequadas para a realização da citologia.
A biopsia é utilizada para a observação e caracterização das alterações celulares através da análise microscópica de uma amostra, embora apenas seja efectuada em situações concretas, como em pacientes imunodeprimidos, quando há dúvida no diagnóstico, ou caso haja suspeita de evolução para neoplasia. Lesões verrugosas, localizadas na vagina ou vulva, que pelo aspecto levam-nos ao diagnóstico clínico de infecção viral, no geral não precisam ser biopsiadas.
A colposcopia e peniscopia são exames feitos por um aparelho chamado colposcópio, que aumenta o poder de visão do médico, permitindo identificar condilomas de reduzidas dimensões nas mucosas da vulva, vagina, colo do útero e pênis, que constituem um sinal claro da infecção por HPV.
Mais recentemente, foram desenvolvidas técnicas de biologia molecular (hibridização, PCR, captura híbrida) que permitem a detecção de DNA vírico em fragmentos de biopsia ou escovado cervical, e possuem elevada especificidade e sensibilidade. Estas técnicas são as únicas formas de diagnosticar inequivocamente o HPV, embora em termos clínicos seja de maior valia a caracterização do nível de alterações morfológicas, visto que a presença de HPV sem alterações citológicas não é motivo de alarme visto muitas das infecções serem transitórias e de resolução espontânea.
Fisiopatologia thumb|right|Estrutura genómica do HPV-16, uma das estirpes de alto risco. Os mecanismos patológicos da HPV estão melhor caracterizados nas espécies com elevado risco de induzir cancro do colo do útero.
De uma forma geral, o HPV possui no seu genoma vários genes que são expressos numa fase inicial (“early genes”). Alguns destes, concretamente os genes E6 e E7, foram classificados como oncogenes pela sua capacidade de induzir a transformação maligna das células infectadas. O E6 e E7 codificam oncoproteínas que têm como alvo as proteínas p53 e Rb respectivamente, que são proteínas codificadas por genes supressores tumorais. O Rb (gene do retinoblastoma) impede a célula de prosseguir a divisão celular, ao bloquear o factor de transcrição E2F. A p53 tem o mesmo efeito ao aumentar a expressão de p21, além de também desencadear a apoptose em casos de dano extenso ao ADN. Basicamente, os genes E6 e E7 induzem a divisão celular e evitam a apoptose.
E1 e E2: têm a função de controlar a replicação e a transcrição do DNA. E4: Alteração da matriz intracelular E5: Estímulo para proliferação E6 e E7: Transformação celular
Pensa-se que o HPV infecta células da camada basal do epitélio estratificado, inserindo o seu ADN no núcleo de forma a ser copiado durante a replicação celular; nesta fase são expressos os “early genes”. Quando uma das células migra para longe da membrana basal, atinge um maior estado de diferenciação, que poderá constituir o sinal para a expressão dos “late genes”, codificando as proteínas L1 e L2 responsáveis pela síntese da cápside para criação de novos vírus.
A prevenção da apoptose e indução da divisão celular são os principais mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento de neoplasias. A evolução da infecção por HPV no colo uterino (e mais raramente no pénis, cabeça e pescoço ou outros locais) cursa com uma alteração crescente da morfologia celular (displasia) do epitélio, com posterior invasão local de tecidos adjacentes, e metastização à distância.
thumb|right|Algumas estirpes frequentes de HPV, e alterações que induzem. A prevenção da infecção por HPV pode ocorrer a dois níveis distintos, para prevenção das estirpes cutâneas, e das estirpes genitais.
Estirpes cutâneas Devido à cápside proteica, o HPV pode resistir durante períodos prolongados em várias superfícies. Alguns cuidados que podem evitar a infecção incluem:
Proteger os pés com calçado apropriado em balneários públicos
Evitar o contacto com a superfície de sanitários de uso público, e outras superfícies com nível de higienização duvidoso