Спинальный эпидуральный абсцесс — это cкопление гноя в эпидуральном пространстве спинного мозга. Это редкое, но опасное заболевания, способное вызвать неврологический дефицит, вследствие сдавления спинно-мозговых корешков или спинного мозга, а также приводить к поражению спинного мозга из-за вовлечения сосудов (тромбофлебит)
Эпидемиология Частота возникновения составляет от 0,2-1,2 до 5,1 случая на 10 000 госпитализаций. Чаще болеют взрослые люди, наибольшая частота возникновения приходится на шестое-седьмое десятилетие жизни
Патогенез Возбудитель может проникать в эпидуральное пространство несколькими путями: Во-первых с током крови и лимфы (гематогенный/лимфогенный путь) из отдаленных источников инфекции. Например, при очагах воспаления в мягких тканях, сердце (эндокардит), желудочно-кишечном тракте, дыхательной системе, ротовой полости и иных локализаций. Во-вторых прямо проникая из соседних зон — например при воспалении позвонка (вертеброгенный остеомиелит), гнойных очагах в области глотки (парафарингеальные), почек (паранефральные), мышц спины (параспинальные), при пролежнях и дермальных синусах. И третий путь это занос возбудителя с поверхности кожи при ранении, оперативном вмешательстве или проведении иных медицинских процедур, таких как люмбальная пункция, постановка эпидурального катетера или паравертебральное введение лекарственных препаратов (лечебная блокада).
Этиология Наиболее частым возбудителем инфекции является золотистый стафилококк — Staphylococcus aureus, также причиной могут быть стрептококки и другие анаэробные бактерии, кишечная палочка Escherichia coli. Реже встречаются такие возбудители, как микобактерия туберкулеза Mycobacterium tuberculosis (болезнь Потта), грибковая инфекция и другие.
Факторы риска К состояниям, повышающим риск развития спинального эпидурального абсцесса, относят следующие факторы: Заболевания снижающие иммунную защиту (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм и цирроз печени, использование кортикостероидных препаратов и других лекарственных препаратов, подавляющих иммунный ответ). Следующим фактором являются анатомические аномалии и дегенеративные заболевания позвоночника. Также риск повышен у людей, которым проводится внутривенное введение лекарственных препаратов (в связи с риском занесения инфекции и её распространения с током крови)
Клиническая картина В клинической картине можно выделить три основных синдрома: Воспалительный синдром — повышение температуры тела, озноб, интоксикация. Болевой синдром — локализованная боль в области воспаления, усиливающаяся при пальпации и перкуссии. Очаговый неврологический дефицит — признаки поражения спинно-мозговых корешков, конского хвоста или спинного мозга.
Поражение спинно-мозговых корешков может выражаться в нарушении чувствительности, слабости мышц и потери рефлексов в зоне, которую он иннервирует. При вовлечении волокон конского хвоста также отмечается нарушение функции тазовых органов. А при поражении спинного мозга симптомы будут зависеть от уровня поражения и его обширности и могут включать — слабость во всех конечностях или только ногах, нарушение чувствительности ниже очага в спинном мозге, нарушение функции тазовых органов.
Симптомы, как правило, появляются не одновременно. В первую очередь появляется боль, нарастающая в течение нескольких недель и плохо поддающаяся лечению, затем присоединяется лихорадка и неврологический дефицит, который развивается в течение 4-5 дней.. На основании этого стали выделять стадии развития спинального эпидурального абсцесса:
Ⅰ стадия — боль в спине, лихорадка, локальная болезненность
ⅠⅠ стадия — Симптомы поражения нервных корешков (корешковая боль), ригидность затылочных мышц/скованность шеи, снижение сухожильных рефлексов
ⅠⅠⅠ стадия — слабость в мышцах, нарушение чувствительности, нарушение функции тазовых органов
Ⅳ стадия — полный паралич
Диагностика
Диагностика спинального эпидурального абсцесса базируется на оценке истории развития болезни, симптомов и подтверждается данными лабораторной диагностики и нейровизуализации.
Лабораторная диагностика — проводится для подтверждения наличия воспаления и для определения возбудителя. Основными тестами являются: общий анализ крови с подсчетом количества лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка. Для определения возбудителя используют двукратный посев крови и исследование ткани в области абсцесса. Забор крови для посева проводят до начала антибиотикотерапии.
Нейровизуализация — Магнитно-резонансная томография является основным методом визуализации. Чувствительность метода составляет 91 %, оцениваются режимы Т1, Т2, FLAIR, STIR, DWI и другие, а также изображения после введения контрастного вещества. КТ-миелография также обладает высокой чувствительностью, но в данное время используется редко из-за риска распространения инфекции, а также в связи с тем, что возможности компьютерной томографии в исследовании мягких тканей ограничены. Возможно применение данного метода при противопоказаниях для проведения магнитно-резонансной томографии.
Дифференциальный диагноз При постановке диагноза спинальный эпидуральный абсцесс, необходимо исключить такие заболевания как: Эпидуральная гематома, ВИЧ-ассоциированная миелопатия, метастатическое поражение оболочек спинного мозга (лептоменингеальный канцероматоз), рассеянный склероз, патология сосудов кровоснабжающих спинной мозг и приводящая к развитию инфаркта или гематомы спинного мозга, метастазы в позвоночник, спондилолистез и другие дегенеративные заболевания позвоночника, тропические миелонейропатии, миелопатия связанная с дефицитом витамина В12 (фуникулярный миелоз), Постоперационная спинальная серома, опоясывающий лишай (Herpes Zoster) и другие.
Лечение В терапии важное значение имеет своевременное начало лечение. Прогноз лучше у пациентов, лечение которых было начато на ранних стадиях заболевания, до развития выраженного неврологического дефицита. Для лечения таких пациентов используется антибиотикотерапия как основная терапия или совместно с хирургическим лечением. Золотым стандартом является сочетание антибиотикотерапии и оперативного вмешательства.
Антибактериальная терапия длительная до 4-6 недель в случае, если нет сопутствующего остеомиелита и 6-8 недель при его наличии,в отдельных случаях требуется более длительный курс антибактериальной терапии (до 16 недель).
Только антибиотикотерапия без оперативного вмешательства может использоваться у пациентов с небольшими абсцессами, без неврологического дефицита или с незначительным не нарастающим неврологическим дефицитом. А также в ситуациях, когда оперативное вмешательство по каким-либо причинам невозможно. К таким ситуациям могут относиться: отказ пациента от вмешательства, тяжелое состояние пациента до его стабилизации, признаки полного поражения спинного мозга давностью более 24-36 часов
В одном из исследований были установлены факторы риска, при наличии которых антибиотикотерапия без оперативного вмешательства была недостаточна эффективна. К ним относятся: уровень С-реактивного белка более 115, уровень лейкоцитов более 12,5*10*9 и положительный посев крови.
А также: наличие неврологического дефицита, сахарный диабет, возраст более 65 лет, инфекция вызванная метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), злокачественное новообразование, прогрессирование заболевания по данным нейровизуализации, дорсальное расположение абсцесса
Типы оперативных вмешательств: Ламинэктомия: Удаление части дуги позвонка для доступа к эпидуральному пространству и дренирования абсцесса. Также в некоторых случаях применяют минимально инвазивные методы. Например, возможно использование чрезкожных методов дренирования под контролем КТ или МРТ. По показаниям могут проводится и другие типы вмешательств.
На эффективность проводимого вмешательства влияют несколько факторов, во-первых, своевременность вмешательства (при выполнении операции более чем через 24-36 часов, от развития неврологического дефицита, шансы на восстановление значительно уменьшаются), во-вторых, размер абсцесса и выраженность неврологического дефицита.
Прогноз Степень восстановления зависит от стадии заболевания на которой было начато лечение, так у пациентов с стадией Ⅳ улучшение функций после операции выражено очень слабо, а если пациента начали лечить и прооперировали на стадии ⅠⅠ в течение первых 24 часов, то состояние подавляющего большинства больных (до 90 %) улучшается. Полностью восстанавливаются 41-47 % пациентов, у 4-22 % развивается необратимый паралич ног. Смертность составляет 5-7 %. Рецидивы заболевания случаются редко, согласно исследованию 2018 г. частота рецидивов составляет 3,6 %
Осложнения У людей с спинальным эпидуральным абсцессом возможны следующие осложнения: Пролежни, инфекция мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, сепсис, менингит. Сепсис и менингит вносят наибольший вклад в смертность у пациентов со спинальным абсцессом.
История
18 век — Первые задокументированные случаи заболевания. Впервые в 1761 г. итальянский анатом Моргани описал историю заболевания у мужчины 40 лет, у которого отмечалась выраженная боль в спине и паралич ног, ученый предположил, что у этого мужчины спинальный эпидуральный абсцесс. Пациент погиб и при проведении патологоанатомического вскрытия, его предположение подтвердилось.
19 век — Появляются новые публикации о случаях инфекций позвоночника: Джузеппе Бергамаски в 1820 году в Париже, Иоганн Фридрих Герман Альберс в 1833 году в Бонне, а также Левицкий в 1877 году в Польше и Спенсер в 1879 г. в Америке. Врачи описывали локальные гнойные воспаления, которые вызывали неврологические симптомы, однако точный механизм их возникновения был неизвестен, и все описанные пациенты умерли. До открытия антибиотиков лечение ограничивалось дренированием гноя и поддерживающей терапией, но большая часть пациентов все равно погибала.
Впервые оперативное вмешательство в связи с развитием спинального эпидурального абсцесса в 1892 году провел французский врач Эдмон Делорм, который выполнил резекцию дужек (ламинэктомию) 7-11 грудных позвонков. Однако этот пациент скончался.. О первой же успешной операции сообщил Барт в 1901 году, пациентом был молодой человек, который в возрасте 21 года получил ножевое ранение с спину на уровне 8-9 грудных позвонков и у которого развился спинальный абсцесс. После оперативного вмешательства пациент выжил, но неврологический дефицит у него сохранился.
Открытие антибиотиков (20-е — 30-е годы XX века) — С открытием антибиотиков стало возможным эффективное лечение инфекций, что значительно снизило смертность от спинальных абсцессов.
1950-е — 1970-е годы — Развитие нейрохирургии позволило более точно диагностировать и лечить СЭА. Широкое применение рентгенографии и миелографии дало врачам возможность локализовать поражение в позвоночнике. Все больше случаев успешного хирургического лечения.
1980-е годы: эпоха МРТ — С внедрением магнитно-резонансной томографии (МРТ) диагностика спинальных эпидуральных абсцессов стала значительно точнее. Это позволило раннее обнаружение абсцессов и улучшило результаты лечения. Хирургическое вмешательство стало стандартом для больших абсцессов или при наличии неврологических осложнений
Примечания
Категория:Заболевания нервной системы