Хрони́ческая серде́чная недоста́точность — клинический синдром при некоторых заболеваниях, сопровождающееся характерными симптомами (одышка, снижение физической активности, утомляемость, отеки и др.), связанными с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке, сопровождающееся с задержкой жидкости в организме и накоплением её в мягких тканяхКлинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Общество специалистов по сердечной недостаточности. Российское кардиологическое общество, код МКБ — 150.0/150.1/150.9, 2016, 92 с..

Из-за повреждения миокарда и дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем способность сердца к наполнению и опорожнению ухудшается. Это и является первопричиной ХСН.

Эпидемиология ХСН в России Согласно проведенному исследованию ЭПОХА, распространенность ХСН любого функционального класса в европейской части РФ составляет 7 % и ХСН III—IV функционального класса — 2,1 %. С 1998 года по 2018 год число больных с ХСН достоверно выросло от 4,9 % до 10,2 %, а с ХСН III—IV функционального класса — от 1,2 % до 4,1 %.

Общая смертность больных любого ХСН составляет 6 % в год. Фактически в РФ за одну минуту погибает один пациент с сердечной недостаточностью. Пациенты с I и II ФК имеют такой же риск смерти как больные с III и IV ФК, что связано с тем, что СН является нестабильным состоянием.

Практически половина (45 %) пациентов с ХСН погибает от внезапной сердечной смерти, смерть от инфаркта или инсульта встречается значительно реже (менее 2 %).

Госпитальная летальность при острой декомпенсации сердечной недостаточности составляет 6,8 %. Повторная госпитализация по поводу декомпенсации, отсутствие в терапии блокаторов РААС или бета-блокаторов увеличивают риск смерти, что еще раз подтверждает важность регулярного приема назначенных врачом лекарственных препаратов.

Отличительной особенностью пациента с СН является коморбидность, так у 60 % наблюдается ишемическая болезнь сердца, у 36 % — фибрилляция предсердий, у 34 % — сахарный диабет 2-го типа, у 36 % — хроническая болезнь почек, у 43 % — инфаркт миокарда в анамнезе.

Причины возникновения ХСН К основным причинам развития ХСН в РФ относятся: артериальная гипертензия (95,5 %), ишемическая болезнь сердца (69,7 %), перенесенный инфаркт миокарда (15,3 %), сахарный диабет (15,9 %). Комбинация ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии встречается у большинства больных ХСН. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) составляет 13 % от всех причин развития ХСН, хроническая и пароксизмальная фибрилляция предсердий — 12,8 %, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения — 10,3 %.

К наиболее редким причинам развития ХСН относятся: перенесенные миокардиты (3,6 %), кардиомиопатии, токсические (в том числе ятрогенные) поражения миокарда различной этиологии анемии (12,3 %).

Классификация ХСН По ФВЛЖ (фракция выброса левого желудочка): С низкой фракцией выброса (менее 40 %); С умеренно низкой фракцией выброса (от 40 % до 49 %); С сохраненной фракцией выброса (50 % и более). Состояние, при котором ФВЛЖ составляет менее 50 %, определяется как систолическая дисфункция, если ФВЛЖ составляет более 50 %, то это диастолическая дисфункция

+Стадия ХСНКлинические проявленияФункциональный класс ХСНКлинические проявленияПример формулировки диагнозаХСН IНачальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖФК IОграничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением силОсн.: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск ССО 3 (высокий) Осл.: ХСН I ФК I (NYHA)ХСН IIAКлинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудовФК IIНезначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиениемОсн.: ИБС: Аритмический варант. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Осл.: ХСН IIA ФК II (NYHA) (Периферические отеки)ХСН IIБТяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудовФК IIIЗаметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомовОсн.: ИБС: Стенокардия напряжения ФК II. Кардиосклероз постинфарктный (ОИМ — апреля 2022 г., февраль 2023 г.). КАГ со стентированием от апреля 2022 г. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Осл.: ХСН IIБ ФК III (NYHA) (Периферические отеки, правосторонний гидроторакс, асцит)ХСН IIIКонечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органовФК IVНевозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активностиОсн.: 1) ИБС: Стенокардия напряжения ФК IV. Кардиосклероз постинфарктный (ОИМ — 2010 г., 2013 г., 2017 г., 2022 г., 2023 г.). Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Полная блокада ЛНПГ, неполная блокада ПНПГ. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов III степени. Недостаточность аортального и клапана легочной артерии II степени. 2) Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО 4 (очень высокий)

Осл.: ХСН III ФК IV (NYHA) (Периферические отеки, двухсторонний гидроторакс, приступы сердечной астмы, асцит)

Соп.: Сахарный диабет 2 тип

Симптомы ХСН Типичные симптомы и признаки ХСН: одышка, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, ортопноэ, отеки, асцит.

Специфические признаки ХСН: набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), смещение верхушечного толчка влево.

Анализ обращений больных с симптомами ХСН показал, что в 63 % случаев пациенты обращаются за помощью лишь тогда, когда ухудшение становится клинически значимым и требует госпитализации и стационарного лечения. Проявления начальных стадий ХСН, особенно у больных с АГ и ИБС, недооцениваются.

Диагностика ХСН

Лабораторная диагностика Биохимический анализ крови (содержание натрия, калия, кальция, мочевины, печеночных ферментов и билирубина, ферритина, расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет скорости клубочковой фильтрации по содержанию креатинина в крови по формуле CKD-EPI), соотношения альбумин/креатинин в моче, оценка функции щитовидной железы.

Для исключения альтернативной причины одышки назначается исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NT-proBNP). Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг/мл, уровень NT-proBNP — более 125 пг/мл.

Инструментальная диагностика Электрокардиограмма (ЭКГ) рекомендована для определения ритма сердца, частоты сердечных сокращений, ширины и формы комплекса QRS и для выявления других нарушений. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН. ЭКГ с физической нагрузкой (кардиопульмональное нагрузочное тестирование, КПНТ) позволяют оценить, с чем связана одышка и утомляемость, — с патологией сердца или легких.

Трансторакальная эхокардиография (эхоКГ) рекомендована для выявления ишемии миокарда, оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, для выявления и оценки клапанной патологии.

В случае неоднозначных данных эхоКГ или для получения более точной оценки ишемии миокарда применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).

Коронарная ангиография и компьютерная томография сердца рекомендованы для оценки поражения коронарных артерий.

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить/исключить некоторые виды заболеваний легких (например, рак), застой/отек легких и более полезна у больных с предполагаемой острой СН.

Лечение ХСН Цели лечения ХСН: предотвращение развития ХСН (при I функциональном классе), уменьшение симптомов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней, уменьшение количества госпитализаций, снижение смертности.

Немедикаментозное лечение

Ограничение потребления соли. При ХСН I функционального класса следует не употреблять соленую пищу (натрий до 3 г/сут, что соответствует 7,5 г соли), при II функциональном классе — не подсаливать пищу (натрий 1,5—2 г/сут, что соответствует 4—5 г соли), III—IV функциональные классы — использовать продукты с пониженным содержанием соли и готовить блюда без соли (натрий — 1 г/сут, что соответствует < 3 г соли). В период активной диуретической терапии ограничение натрия и соли умеренное (натрий < 3 г/сут, соль < 7 г/сут) — после достижения компенсации согласно функциональному классу ХСН. Ограничение потребления жидкости. В обычных ситуациях объем жидкости должен составлять менее 2 л/сут (минимальный объем — 1,5 л/сут). Контроль массы тела. Прирост веса более 2 кг за 1—3 дня вероятнее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН, и во всех случаях индекс массы тела более 25 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Прогрессирующее уменьшение массы тела (при исходном индексе массы тела менее 19), обусловленное потерей жировой и мышечной массы, называется сердечной кахексией. В лечении таких больных необходимо сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств, блокады цитокинов и нутритивной поддержки. Физическая активность. Физическая реабилитация показана всем пациентам с ХСН I—IV ФК. Ограничивающим фактором является наличие внутривенной терапии. Физические нагрузки способствуют восстановлению структуры и функции скелетной мускулатуры, отмечается, что при наличии физической активности пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Наличие программы физической активности является стандартом при СННациональные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность, Мареев В. Ю. и др., 2013 г., Том 14, № 7(81). Носимый кардиовертер-дефибриллятор — прибор, предупреждающий внезапную смерть при ХСН.

Хирургическое лечение Имплантация кардиовертер-дефибриллятора (ИКД). Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора с функцией кардиовертера-дефибриллятора Пересадка сердца (Желудочковое вспомогательное устройство) Имплантация модулятора сердечной сократимости (Модуляция сердечной сократимости) искусственный желудочек сердца. Хирургическая коррекция клапанной патологии, проведение ангиопластики поражённых артерий сердца (стентирование). Аортокоронар­ное шунтирование

Медикаментозное лечение В группу препаратов патогенетической терапии (терапии, которая влияет не только на симптомы, но и причины заболевания), доказавших способность к улучшению прогноза именно при ХСН, входят следующие классы: иАПФ, БРА, β-блокаторы, АРНИ, АМКР, иНГЛТ2 и ивабрадин.