Трансплантација јетре једна је од метода у трансплантационој хирургији у току које се врши замена оболеле јетре здравом јетром друге особе или донора (алотрансплантатом). Примењује се као једна од опција у лечењу завршног стадијума болести јетре и акутне инсуфицијенције јетре. Њена масовнија примена ограничена је доступношћу донора органа.
Најчешћа техника је ортотопска трансплантација или замене оболеле јетре целом јетром од преминулог донора (у стању мождане смрти), у којој се нативна јетра уклања и замењује органом донора, који се пласира у исти анатомски положај као оболела јетра примаоца. Ова хируршка процедура (која траје око 5 часова), сматра се једном од најсложенијих метода у траплантологији која захтева пажљив избор органа даваоца и високостручну имплантацију у телу примаоца. Постоје две основне врсте трансплантације јетре. Кадаверична – када је јетра добијена од донора органа код којег је установљена мождана смрт, и са живог донора, када се део јетре узме од живог даваоца и пресади примаоцу, најчешће детету.
Правовремена трансплантација је од суштинског значаја за постизање добрих резултата, јер ако је урађена пацијенту који је у разумном стању, са добром донорском јетром, има око 80% шансе за успех.
Од 10%-15% пацијената са алотрансплантатом враћа се након трансплантације у у операциону салу услед експлорације абдомена услед крварења.
Трансплантација јетре је позитивним законским прописима строго регулисана метода и обавља се само у одређеним центрима за трансплантацију од стране високо обучених лекара за трансплантацију и помоћног медицинског тима. Трајање операције је од 4 до 18 сати у зависности од исхода.
Опште информације Трансплантација јетре је спасоносна процедура за пацијенте са хроничном завршном болешћу јетре и за одабране пацијенте са акутном инсуфицијенцијом јетре (АЛФ) .Yu AS, Keeffe EB. Liver transplantation. In: Zakim D, Boyer TD, editors. . Philadelphia, Pa, USA: Elsevier; 2003. pp. 1617–1656Consensus Conference. Consensus conference: indications for Liver Transplantation, January 19 and 20, 2005, Lyon-Palais Des Congrès: text of recommendations (long version) . Давалац јетре је особа која даје или донира, целу или део своје јетре пацијенту који чека, и коме је то потребно. Графтови јетре за трансплантацију могу се добити од: умрлих донора (ортотопска трансплантација (ОТ) или живих донора (трансплантација са живих донора (ТЖД).
Ортотопска трансплантација јетре се односи на процедуру у којој се оболела јетра уклања из тела пацијента, а здрава јетра донора се трансплантира на исту локацију. Ова процедура је најчешћи метод који се користи за трансплантацију јетре.
Трансплантацију са живог донора подразумева да здрава особа донира део своје јетре примаоцу. Ова процедура је све успешнија и обећава као опција за избегавање дугог чекања због недостатка донора јетре. То је такође опција код деце, делом зато што су јетре величине детета јако мале.
Друге методе трансплантације се користе за особе које имају потенцијално реверзибилно оштећење јетре или као привремене мере за оне који чекају трансплантацију јетре.
Током година, техника трансплантације јетре претрпела је велике промене, а дошло је и до побољшања у разумевању физиологије пре и после трансплантације и увођења новијих и ефикаснијих имуносупресивних лекова и стратегија за спречавање посттрансплантационих инфекција, тако да је нпр. само у Сједињеним Америчким Државама једногодишње преживљавање пацијената достигао 87,6%, а преживљавање графта 82,4%.US Scientific Registry (UNOS). Richmond (VA): United Network for Organ Sharing, 2006, [Ref list]
Трансплантација јетре са живог донора уведена је због све веће потражње за донорским органима и све већег јаза између ресурса (преминулих донора) и потражње (живих примаоца). Веома је важно дати приоритет пацијентима за алокацију органа у програму трансплантације јетре са умрлог донора (ОТ). Међутим, у обе ситуације, мера као што је систем бодовања је важна у предвиђању исхода након трансплантације, тако да у том смислу мора постојати равнотежа између медицинских резерви пацијента да би издржао велику операцију попут трансплантације јетре и њен вероватни исход.
За ортотопску трансплантацију орган, алокација (одобравање) је првобитно била засновано на локацији пацијента (код куће, у болници или на јединици интензивне неге) и времену проведеном на листи чекања. Међутим, коришћењем објективнијих математичких модела, заснованих на одређеним одабраним факторима ризика, као што је модел за крајњи стадијум болести јетре, систем алокације (одобравања) је у ногим деловима света побољшано.
Индикације за трансплантацију јетре Списак индикација за трансплантацију јетре обухвата све узроке крајњег стадијума болести јетре који су иреверзибилни и излечиви овим поступком (види табеле 1 и 2) . + Табела 1. Индикације за трансплантацију јетреАкутна инсуфицијенција јетре Хепатитис А, ацетаминофен, аутоимуни хепатитисХепатитис БХепатитис Ц, криптогениЛекови, хепатитис ДВилсонова болест, Бад-Киари синдромМасна инфилтрација - акутна масна јетра у трудноћи, Реиеов синдромЦироза након хроничне болести јетре Хронична инфекција вирусом хепатитиса БХронична инфекција вирусом хепатитиса ЦАлкохолна болест јетреАутоимунски хепатитисКриптогена болест јетреНеалкохолна масна болест јетреМалигне болести јетреХепатоцелуларни карциномКарциноидни туморТумор ћелија острвацаЕпителиоидни хемангиоендотелиомХолангиокарциномМетаболичка болест јетреВилсонова болестНаследна хемохроматозаНедостатак алфа-1 антитрипсинаБолест складиштења гликогенаЦистична фиброзаБолест складиштења гликогена I и IVЦриглер-Најјар синдромГалактоземијаХипероксалурија типа 1Породична хомозиготна хиперхолестеролемијаХемофилија А и БВаскуларне болести јетреБад—Киари синдромВено-оклузивна болестХолестатске болести јетреПримарна билијарна цирозаПримарни склерозирајући холангитисСекундарна билијарна цирозаБилијарна атрезијаАлагилов синдромБилерова болестОсталоПолицистична болест јетре одраслихНодуларна регенеративна хиперплазијаКаролијева болестТешка болест трансплантата против домаћинаАмилоидозаСаркоидозаПовреда јетре +Табела 2. Неки од синдроми који захтевају трансплантацију јетре.Неизлечиви асцитесОтпоран на диуретике, не реагује на ТИПС, или је ТИПС контраиндикованаХепатопулмонални синдромФракција шанта >8%, плућна васкуларна дилатацијаХронична хепатична енцефалопатијаУпорни и непоправљиви свраб Године 1997. Америчко друштво лекара за трансплантацију и Америчко удружење за проучавање болести јетре поставили су минималне критеријуме за листу пацијената у завршном стадијумом болести јетре. Да би се квалификовао за ову листу,
очекивано преживљавање пацијент би требало да буде ≤90% у року од 1 године без трансплантације.
да рансплантација јетре може да доведе до продуженог преживљавања и побољшаног квалитета живота,.
да је исход након трансплантације јетре бољи за оне са хроничном холестатском болешћу јетре (укључујући примарну билијарну цирозу и примарни склерозирајући холангитис) у поређењу са онима који имају хепатоцелуларни карцином.
Акутна инсуфицијенција јетре
Акутна инсуфицијенција јетре, која настаје изненада, и развија се у року од неколико сати до неколико дана, по живот је угрожавајуће стање због тешка некроза јетре. Фулминантну инсуфицијенцију јетре (АЛФ и субфулминантну инсуфицијенцију јетре) карактеришу енцефалопатија, жутица и коагулопатија. То чини 5-6% свих пацијената који су подвргнути трансплантацији јетре. На Западу, токсичност ацетаминофеном је водећи узрок АЛФ-а, а хепатитис А, Е, Б и серонегативни хепатитис су други уобичајени етиолошки фактори. Главни узрок субфулминантне инсуфицијенције јетре је идиосинкратична повреда јетре изазвана лековима (најчешће аццитофеном).. Акутна инсуфицијенција јетре се поред предозирање парацетамолом и другим лековима (нпр антибиотици, нестероидни антиинфламаторни лекови, антиконвулзиви), може јавити и након употребе биљних лекова и додака исхрани.
Пацијенти који испуњавају критеријуме Краљевског колеџа за хитну трансплантацију пружају веома мали простор за акцију и треба да се подвргну трансплантацији, што је пре могуће. Постоји 100% смртност ако се ови одабрани пацијенти не подвргну трансплантацији и то или због отказивања јетре, због сепсе и мултиорганске инсуфицијенције.
Пацијенти са субакутним затајењем имају лош исход са скоро универзалним морталитетом ако нису трансплантирани; овим пацијентима може бити потребна трансјугуларна биопсија јетре да би се утврдило присуство масивне или субмасивне некрозе ћелија јетре. Код ових пацијената је важно благовремено упућивање јер у одсуству трансплантације може доћи до смрти од сепсе и церебралног едема.
Хронична болест јетре Пацијенти који имају пројектовану једногодишњу смртност од 10% без трансплантације јетре улазе на листу чекања у крајњем стадијум болести јетре на основу резултат серумског билирубина, ИНР, креатинина и нивоа натријума. Овај резултат је динамичан и поново се процењује током одређеног временског периода., article 510A
Алкохолна болест јетре (АБЈ) Пацијент са АБЈ који је апстинентан у периоду од најмање 3-6 месеци и који је био на прегледу код психијатра, кандидат је за трансплантацију ако има ЦТП скор ≥7, портално хипертензивно крварење или епизоду спонтаног бактеријског перитонитис.. Ови пацијенти могу имати истовремену инфекцију вирусом хепатитиса Б или Ц, што захтева посебну процену. Такође су склонији развоју хепатоцелуларног карцинома. Период апстиненције је обавезан како би се осигурало да се они не врате, као и да би се пробао период без алкохола током којег би се функција јетре могла опоравити. Међутим, период апстиненције није уједначен, али се тренутно правило апстиненције од 6 месеци углавном поштује у америчким и европским програмима трансплантације јетре..
Акутни алкохолни хепатитис (ААХ) је контраиндикација за трансплантацију јетре јер недостаје потребан период апстиненције, а искуства са трансплантацијом јетре у овој ситуацији су недовољна и различита. Озбиљност ААХ се процењује коришћењем скора Мадреи дискриминантне функције (ДФ) који предвиђа ризик од ране смрти. Пацијенти са ДФ скором ≥32 се стављају на медикаментну терапију.
Вирусни хепатитис Хронична болест јетре повезана са вирусом хепатитиса Ц (ХЦВ) је најчешћа индикација за трансплантацију јетре у Сједињеним Америчким Државама.. Важно је знати претрансплантацијско вирусно оптерећење и генотип; јер ово помаже у предвиђању прогнози након трансплантације. Пацијенти са декомпензованим хроничним обољењем јетре повезаним са ХЦВ-ом не толеришу терапију интерфероном, а они са високим вирусним оптерећењем имају велике шансе за рецидив у новом графту. Серолошки рецидив након трансплантације је универзалан код пацијената који имају виремију у време трансплантације. На преживљавање пацијената негативно утичу:
вирусно оптерећење пре трансплантације статус цитомегаловируса, поодмакло доба примаоца, хипербилирубинемија, повишен ИНР и поодмакло доба донора..
Ретрансплантација код ових пацијената са рекурентном ХЦВ инфекцијом и цирозом је контроверзна. Ефикасност антивирусне терапије у присуству рецидива је упитна. Пацијенти са раним (у року од једне године) агресивним рецидивом и неуспехом графта имају лош исход након ретрансплантације.
Хронична болест јетре повезана са вирусом хепатитиса Б је још једна уобичајена индикација за трансплантацију, а ово је раније такође било повезано са високом преваленцијом рекурентне инфекције у трансплантату. Међутим, доступност имуноглобулина хепатитиса Б (ХБИГ) и оралне терапије нуклеозидима или нуклеотидима, реинфекција трансплантата и рекурентна болест хепатитиса Б је ретка. Трајање ХБИГ терапије и оралне антивирусне терапије је још увек контроверзно; неколико програма даје ХБИГ једну годину, док га други користе доживотно.Fink SA, Brown RS. Current indications, contraindications, delisting criteria, and timing for liver transplantation. In: Busuttil RW, Klintmalm GB, editors. . chapter 7. New York, NY, USA: Elsevier; 2009. pp. 95–113.