Внутрішньовенна регіонарна анестезія (блокада за Біром) — варіант місцевої анестезії для знеболювання знекровленої ділянки кінцівки (переважно — верхньої) який проводиться шляхом уведення місцевого анестетика до вени, в умовах припинення припливу крові артеріальним джгутом або манжеткою (пневматичним джгутом) до кінцівки. Місцевий анестетик внутрішньовенно вводять у кінцівку та дають можливість дифундувати в навколишні тканини, тоді як джгути утримують анестетики у потрібній області. Внутрішньовенна регіонарна анестезія є простою та ефективною технікою анестезії за умови перевірки джгута або пневматичної манжети та моніторингу її тиску. Однак, такий метод знеболення не є безпечним через ризик виникнення тяжких, навіть смертельних ускладнень у випадку передчасного потрапляння місцевого анестетика в системний кровоток через несправність джгута.

В англомовній літературі для позначення внутрішньовенної регіонарної анестезії використовують терміни .

Історія

В 1908 році німецький хірург Август Бір запропонував новий метод знеболювання при хірургічних операціях, який полягав у накладанні двох резинових джгутів Есмарха — вище й нижче зони запланованої операції, та введені після венесекції до вени вводився 0.5 % розчин новокаїну. Анестезія між джгутами починалася за кілька хвилин, а нижче дистального джгута лише хвилин за п'ятнадцять. Додатково, для більш надійної анестезії проводилось знекровлення кінцівки. Не дивлячись на ефективність, недоліками способу Біра були значна тривалість виконання й відсутність післяопераційного знеболення. Після винайдення способів анестезії плечового сплетення та блокад нервів нижньої кінцівки, метод Біра надовго втратив популярність.

В 1963 році новозеландський анестезіолог Холмс (C.McK.Holmes), який працював у Великій Британії, відродив метод Біра. Для анестезії він почав використовувати, недавно відкритий препарат — лідокаїн та замість двох джгутів, використовував одну проксимально накладену пневматичну манжетку для вимірювання артеріального тиску.

В СРСР внутрішньовенна регіональна анестезія, не набула широкої популярності через низьку якість манжеток, що призводило до «прориву» місцевого анестетика до кровообігу, з інтоксикаційними ускладненнями та через відсутність лідокаїну.

Сьогодні ця методика є загально прийнятою завдяки своїй економічності, швидкому відновленню, надійності та простоті.

Механізм дії Метод використовує судинне русло для доставки анестетика як до нервових закінчень, так і до нервових стовбурів.Місцевий анестетик, уведений до вени в умовах артеріальної оклюзії, діє за рахунок дифузії до нервових стовбурів. Препарат проникає до них двома шляхами: швидко, дифундуючи з вен до артерій, крізь артеріальні гілочки, які входять до середини нерва, місцевий анестетик блокує глибокі пучки нервових волокон, що йдуть до дистальних відділів кінцівки (до пальців); до поверхневих пучків, що іннервують проксимальні відділи кінцівки, він потрапляє пізніше — шляхом дифузії як із глибоких пучків, так і ззовні нерва, оточеного доволі щільними оболонками периневрія й ендоневрія. Цим пояснюють явище, коли ефект внутрішньовенної регіональної анестезії спершу настає в пальцях, а до ліктя доходить в останню чергу.

Також зазвичай першим анестезується серединний нерв (Nervus medianus), потім — ліктьовий (Nervus ulnaris), а вже останнім — променевий (Nervus radialis). Це пояснюють наявністю великих вен навколо серединного й ліктьового нервів і відсутністю — поблизу променевого. Про те, що безпосереднє блокування чуттєвих нервових закінчень теж відіграє роль у механізмі внутрішньовенної регіональної анестезії, свідчать випадки, коли анестезія була гарною всюди, окрім пальця, на якому кровообіг був порушений. Ішемія нервів не відіграє значної ролі в механізмі блокади Біра.

Переваги Легкість та простота виконання, але потрібно пам'ятати про можливі, навіть смертельні ускладнення. Надійність ефекту (при правильному виконанні), що може бути ефективніше по знеболенню за блокаду плечового сплетення. Відносна безпечність. Керована зона анестезії — вона обмежена місцем розміщення джгута чи манжетки. Швидкий початок анестезії (через 5-10 хвилин після введення місцевого анестетика). Достигається гарна релаксація м'язів. Мінімальна крововтрата й безкровне операційне поле за рахунок накладеного артеріального джгута або манжети. Керована тривалість анестезії. Регулюється терміном накладання манжети (джгута). Швидке зникнення анестезії після зняття джгута чи манжетки.

Недоліки

Необхідність накладання джгута чи манжетки, що обмежує можливу ділянку операції та викликає турнікетний біль. Не завжди можливо добре знекровити кінцівку та створити безкровне операційне поле. Посилення турнікетного болю з плином часу та можливе виникнення парезів нервів. Погіршення перфузії враженої кінцівки. Значний риск загальних токсичних реакцій. Відсутність післяопераційної аналгезії та релаксації.

Покази Основні показами для проведення такого виду анестезії — нетривалі операції на дистальних відділах, переважно, верхньої кінцівки. На нижній кінцівці потрібні значно більші об'єми розчину місцевого анестетика, а оклюзії артерій важче досягти, через більш масивні м'язи. З цих двох причин, внутрішньовенну регіональну анестезію на нижніх кінцівках використовують значно менше.

Протипокази

Відмова пацієнта від такого методу анестезії. Будь-які стани, при яких протипоказане тривале накладання джгута (флегмона, тяжкі судинні хвороби, серповидно-клітинна аномалія еритроцитів, тощо). Тромбоз глибоких вен або тромбофлебіт кінцівки. Алергія до місцевих анестетиків. Атріо-вентрикулярна блокада — навіть мала кількість місцевого анестетика, що потрапить до загального кровообігу, може поглибити цю блокаду або навіть призвести до зупинки серця. Неконтрольована гіпертензія. Відкриті рани або значні травми кінцівки. Ожиріння, що впливає на надійність манжети артеріального тиску на великих кінцівках. Хірургічні процедури, що тривають понад 2 години. Хвороба Педжета.

Техніка проведення

Оснащення Для внутрішньовенної регіональної анестезії потрібне мінімальне оснащення. Але, через можливість такого небезпечного ускладнення, як інтоксикація, треба працювати у відповідно оснащеній операційній або маніпуляційній.

Основне оснащення для проведення процедури:

Шприці

Манжета з одинарним або подвійним джгутом, яку перевірено на відсутність протікання, і яку можна накачати на 50–100 мм рт.ст. вище систолічного артеріального тиску пацієнта або кровоспинний джгут. Еластичний резиновий бинт для знекровлення кінцівки. Знекровлення також можна провести шляхом підвищенного положення кінцівки. Дві внутрішньовенні канюлі, одна для венозної канюлі дистально від джгута, а друга для канюлі в протилежну руку, щоб забезпечити доступ до кровообігу, якщо це необхідно у разі ускладнень. Повне реанімаційне обладнання та моніторинг ЕКГ у будь-який час, включаючи одразу після спускання джгута.

Вибір місцевого анестетика та дози Основні місцеві анестетики для проведення внутрішньовенної регіонарної анестезії:

Новокаїн (прокаїн). Використовувався 0.5 % розчин, зараз використовується рідко через довготривалий початок анестезії. Хлоропрокаїн. Не використовується через ризик тромбофлебіту. Лідокаїн. Основний місцевий анестетик який використовується для такого виду анестезії. Використовується 0.5 % розчин. Мепівакаїн інколи теж застосовують замість лідокаїну, у тій самій концентрації — 0,5 %. Прилокаїн. Вважається найкращим місцевим анестетиком для внутрішньовенної регіональної анестезії, бо він найкраще фіксується тканинами, а також найшвидше виводиться з плазми крові (швидко метаболізується). Оптимальна концентрація — теж 0,5 %. Бупівакаїн (Анекаїн, Маркаїн). Не використовується для такого виду анестезії через його кардіотоксичний профіль (що призводить до шлуночкових аритмій і смерті).

+Приблизні об'єми 0,5 % розчину місцевого анестетика (лідокаїну, або мепівакаїну, або прилокаїну) для внутрішньовенної регіонарної анестезії у дорослихЗона анестезіїРозміщення джгута або манжеткиОб'єм анестетикаВерхня кінцівкаВід ліктя й нижчеНа плечі50 млЗап'ястя й кистьНа передпліччі20-30 млКистьНа зап'ясті10 млНижня кінцівкаВід коліна й нижчеНа стегні100 млЩиколотки й ступняНа голінці30-60 млСтупняПонад щиколотками20 мл Дітям для верхньої кінцівки (джгут на плечі), як правило, вистачає 0,5 мл/кг, а для нижньої кінцівки (джгут на стегні) максимальна припустима доза — 1 мл/кг.

Розміщення джгута дистальніше ліктя з меншими дозами місцевої анестезії, необхідні для отримання адекватної анестезії та знеболення. Використання джгутів для передпліччя виявилося безпечною та ефективною альтернативою методиці проксимального відділу верхньої кінцівки, але також може заважати хірургічному полю, якщо джгут розташований надто дистально. Загальну необхідну місцеву анестезію можна зменшити приблизно до 25 мл лідокаїну порівняно з 40 мл за допомогою техніки на верхніх кінцівках. NYSORA (Нью-Йоркське товариство регіональної анестезії) також виступає за використання лише 12-15 мл 2 % лідокаїну для блокади верхньої кінцівки джгутом на передпліччі.

Ад'юванти Адреналін ніколи не додають до розчину місцевого анестетика для внутрішньовенної регіональної анестезії, на відміну від усіх інших регіональних методів, через спаз судин та зміни характеру розповсюдження місцевого анестетика.

Є численні дослідження, які оцінювали додаткові допоміжні препарати, які можна вводити додатково при внутрішньовенній регіонарній анестезії: опіоїди (фентаніл, морфін, меперидин, суфентаніл), дексаметазон, клонідин, дексмедетомідин, трамадол, кетамін, міорелаксанти, протиблювотні засоби, бензодіазепіни і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ).

Опіоїди не викликали посилення аналгезії або анестезії, за винятком меперидину. Меперидин у дозах 30 мг або більше може забезпечити деяку післяопераційну аналгезію за рахунок нудоти, блювання та запаморочення. Дексаметазон використовувався разом з кеторолаком, і було показано, що він є певною мірою ефективним у зменшенні болю від джгута та покращенні післяопераційної аналгезії порівняно з лідокаїном окремо. При додаванні разом з лідокаїном дексмедетомідин перевершував клонідин у швидкості настання сенсомоторної блокади, подовженні сенсорного відновлення, одночасно знижуючи показники інтраопераційного та післяопераційного болю. Доведено також, що клонідин продовжує толерантність до джгута.

Показано, що 50 мг кетаміну з лідокаїном зменшує потребу пацієнта в додатковому інтраопераційному знеболюванні та забезпечує кращий контроль післяопераційного болю. Міорелаксанти можуть покращити моторну блокаду блокади та допомогти зменшити перелом. Повідомлялося, що при застосуванні лідокаїну, мідазолам у дозі 50 мкг/кг скорочує час настання сенсорної та моторної блокади порівняно з меншими дозами. З усіх цих потенційних допоміжних засобів НПЗЗ (зокрема, кеторолак) разом із клонідином мають найкращі докази покращення контролю післяопераційного болю.

Техніка проведення внутрішньовенної регіонарної анестезії