Варіантна стенокардія, також відома як стенокардія Принцметала, вазоспастична стенокардія, інвертована стенокардія, спазм коронарних судин або вазоспазм коронарної артерії, — це синдром, який зазвичай проявляється стенокардією (біллю у грудях). Варіантна стенокардія відрізняється від стабільної стенокардії тим, що вона зазвичай виникає у людей, які перебувають у стані спокою або навіть сплять, тоді як стабільна стенокардія зазвичай провокується навантаженням або інтенсивними фізичними вправами. Варіантна стенокардія спричинена вазоспазмом, звуженням коронарних артерій через скорочення гладком'язової тканини серця в стінках судин. Для порівняння, стабільна стенокардія спричинена постійною оклюзією цих судин атеросклерозом, тобто утворенням жирової бляшки та затвердінням артерій.
Ознаки та симптоми На відміну від людей зі стенокардією, спричиненою атеросклерозом, люди з варіантною стенокардією, як правило, молодші та мають менше факторів ризику розвитку ішемічної хвороби серця, за винятком куріння, яке є поширеним і значущим фактором ризику для обох типів стенокардії. У хворих зазвичай спостерігаються повторювані епізоди незрозумілого (наприклад, за відсутності фізичного навантаження та під час сну або рано вранці) болю в грудях, стиснення в горлі, тиску в грудях, запаморочення, надмірного потовиділення та/або зниженої толерантності до фізичного навантаження, які, на відміну від стенокардії, пов'язаної з атеросклерозом, зазвичай не прогресують до інфаркту міокарда (серцевого нападу). На відміну від випадків стабільної стенокардії, пов'язаної з атеросклерозом, ці симптоми часто не пов'язані з фізичним навантаженням і виникають вночі або рано вранці. Однак, у людей з нестабільною стенокардією, пов'язаною з атеросклерозом, також можуть проявлятися симптоми, що проходять з ночі до ранку, але не пов'язані з фізичним навантаженням.
За відсутності поточних симптомів кардіологічне обстеження осіб з варіантною стенокардією зазвичай не виявляє відхилень від норми. Дві третини цих осіб мають супутній атеросклероз великої коронарної артерії, але він часто легкий або не пропорційний ступеня їхніх симптомів. Особи з оклюзією ≥70% в одній коронарній артерії або з оклюзією кількох коронарних артерій внаслідок атеросклерозу схильні до розвитку варіантної форми стенокардії, яка має гірший прогноз, ніж більшість інших форм цього захворювання. У цих осіб, а також у невеликого відсотка осіб без помітного атеросклерозу коронарних артерій, напади спазму коронарних артерій можуть мати набагато серйозніші прояви, такі як непритомність, шок та зупинка серця. Зазвичай ці прояви відображають розвиток серцевого нападу та/або потенційно летальної серцевої аритмії. Такі пацієнти потребують негайного медичного втручання, а також врахування наявності їхнього розладу та специфічних схем лікування.
Варіантну стенокардію слід підозрювати, коли
a) симптоми у людини виникають у стані спокою або під час сну;
b) у людини з історією стенокардії не розвивається стенокардія під час стрес-тесту на біговій доріжці (варіантна стенокардія толерантна до фізичного навантаження);
c) у людини зі стенокардією в анамнезі немає ознак інших форм серцевих захворювань;
та/або
d) у людини без ознак атеросклеротичної хвороби коронарних артерій в анамнезі є незрозуміла непритомність.
При скаргах на біль у грудях слід негайно перевірити електрокардіограму (ЕКГ) на наявність патологічних змін. Зміни ЕКГ, що сумісні, але не вказують на варіантну стенокардію, включають підвищення, а не зниження сегмента ST, або підвищення сегмента ST плюс розширення зубця R, що створює єдиний широкий пік комплексу QRS, який називається «монофазною кривою». У поєднанні з цими змінами ЕКГ може спостерігатися незначне підвищення рівня маркерів пошкодження серця в крові, особливо під час тривалих нападів. У деяких людей з типовою варіантною стенокардією під час стенокардіального болю на ЕКГ може спостерігатися депресія, а не підйом сегментів ST. У них також можуть виявлятися нові зубці U на ЕКГ під час нападів стенокардії.
Значний відсоток пацієнтів з варіантною стенокардією мають безсимптомні епізоди спазму коронарних артерій. Ці епізоди можуть траплятися набагато частіше, ніж очікується, спричиняти ішемію міокарда (тобто недостатній кровотік до частин серця) та супроводжуватися потенційно серйозними порушеннями ритму серцевих скорочень, тобто аритміями. Єдиним доказом наявності повністю безсимптомної варіантної стенокардії є виявлення діагностичних змін на випадково проведених ЕКГ.
Фактори ризику Повідомлялося, що прийом певних препаратів може провокувати напад варіантної стенокардії. Ці агенти включають:
рекреаційні речовини (наприклад, нікотин у тютюні та інших його формах, алкогольні напої, марихуана, кокаїн); катехоламіноподібні стимулятори (наприклад, адреналін, дофамін, різні амфетаміни ); препарат, що скорочує матку, ергоновін; парасимпатоміметичні препарати (наприклад, ацетилхолін, метахолін); протимігреневий препарат (наприклад, різні триптани); хіміотерапевтичні препарати (наприклад, 5-фторурацил, капецитабін); надмірне споживання енергетичних напоїв кофеїн
Крім того, варіантну стенокардію може спровокувати гіпервентиляція та практично будь-яка стресова емоційна чи фізична (наприклад, вплив холоду) подія, яка супроводжується значним підвищенням рівня катехоламінів у крові.
Механізм Механізм, що викликає такий інтенсивний вазоспазм, що призводить до клінічно значущого звуження коронарних артерій, досі невідомий, але існують три гіпотези:
Підвищена скоротливість гладких м'язів коронарних судин через зниження біодоступності моноксиду азоту, спричинене дефектом ендотеліального ферменту синтетази оксиду азоту, що призводить до порушень ендотеліальної функції. Ацетилхолін (АХ )зазвичай вивільняється парасимпатичною нервовою системою (ПСНС) у стані спокою та викликає розширення коронарних артерій. Хоча АХ викликає вазоконстрикцію через прямий механізм, він також стимулює ендотеліальні клітини до вироблення моноксиду азоту (NO). Потім NO дифундує з ендотеліальних клітин, стимулюючи розслаблення сусідніх гладком'язових клітин. У здорових артеріальних стінках загальне непряме розслаблення, індуковане АХ (через NO), має більший ефект, ніж будь-яке індуковане скорочення. При дисфункції ендотелію, стимуляція АХ не призводить до вироблення NO або його вироблення дуже мале. Таким чином, АХ, що вивільняється ПСНС у стані спокою, просто викличе скорочення гладкої мускулатури судин. Тромбоксан А2, серотонін, гістамін та ендотелін є вазоконстрикторами, які активують вивільнення тромбоцитів та/або спричиняють їх вивільнення. Аномальна активація тромбоцитів (наприклад, діяліпопротеїну (а) на фібриноліз шляхом конкуренції з плазміногеном, що призводить до порушення фібринолізу та сприяння активації тромбоцитів) призводить до вивільнення цих медіаторів та коронарного вазоспазму. Підвищена активність альфа-адренергічних рецепторів в епікардіальних коронарних артеріях або надмірне вивільнення катехоламінів, що відповідають за реакцію «бій або біжи» (наприклад, норадреналіну), що активують ці рецептори, може призвести до коронарного вазоспазму.
Інші фактори, які вважаються пов'язаними з розвитком варіантної стенокардії, включають: внутрішню гіперскоротливість гладких м'язів коронарних артерій; наявність значного атеросклеротичного ураження коронарних артерій; та знижену активність парасимпатичної нервової системи (яка зазвичай викликає розширення кровоносних судин).
Діагноз
Хоча варіантна стенокардія виявляється приблизно у 2–10% пацієнтів зі стенокардією, лікарі можуть її пропустити та припинити подальші обстеження після виключення типової стенокардії. Пацієнтів, у яких розвивається біль у грудях у серці, зазвичай емпірично лікують як пацієнтів з гострим коронарним синдромом і негайно перевіряють на підвищення рівня в крові ферментів, таких як ізоферменти креатинкінази або тропонін, які є маркерами ураження серця. Їх також перевіряють за допомогою ЕКГ, яка може свідчити про варіантну стенокардію, якщо вона показує підйом сегмента ST або підйом сегмента ST плюс розширення зубця R під час пояуви симптомів, викликаних провокуючим агентом (наприклад, ергоновіном або ацетилхоліном). На ЕКГ може спостерігатися депресія, а не елевація сегмента ST, але у всіх діагностованих випадках клінічні симптоми слід негайно полегшити, а зміни на ЕКГ негайно усунути за допомогою швидкодіючого сублінгвального або внутрішньовенного введення нітрогліцерину.
Золотим стандартом діагностики варіантної стенокардії є візуалізація коронарних артерій за допомогою ангіографії до та після ін'єкції провокуючого агента, такого як ергоновін, метилергоновін або ацетилхолін, для спровокування нападу вазоспазму. Позитивна відповідь на ці індукуючі агенти визначається як звуження уражених артерій на ≥90% (деякі експерти вимагають менше, наприклад, ≥70%). Зазвичай ці звуження повністю усуваються швидкодіючим нітрогліцерином.
У людей з варіантною стенокардією може бути багато незадокументованих епізодів безсимптомного спазму коронарних артерій, пов'язаних з поганим кровотоком до ділянок серця та подальшими нерегулярними та потенційно серйозними аритміями серця. Відповідно, осіб з варіантною стенокардією слід періодично обстежувати за допомогою довготривалого амбулаторного кардіологічного моніторингу.
Профілактика Для запобігання нападам варіантної стенокардії рекомендується численні методи. Пацієнтам не слід курити тютюнові вироби. Відмова від куріння значно знижує частоту нападів варіантної стенокардії, про які повідомляють пацієнти. Їм також слід уникати будь-яких відомих їм факторів, що можуть спровокувати ці напади, таких як емоційний стрес, гіпервентиляція, непотрібне перебування на холоді та ранкове навантаження. Також їм слід уникати будь-яких рекреаційних та терапевтичних препаратів, перелічених у розділах вище про ознаки, симптоми та фактори ризику, а також блокаторів бета-адренергічних рецепторів, таких як пропранолол, які теоретично можуть погіршити вазоспазм, пригнічуючи вазодилатаційний ефект бета-2-адренергічних рецепторів, опосередкований природним стимулятором цих рецепторів, тобто адреналіном. Крім того, з обережністю та в низьких дозах слід використовувати аспірин, оскільки у високих дозах він пригнічує вироблення природного вазодилататора, простацикліну.
Лікування
Гострі напади Під час гострих нападів пацієнти зазвичай добре реагують на швидкодіючі сублінгвальні, внутрішньовенні або спрей-форми нітрогліцерину. Полегшення симптомів у відповідь на внутрішньовенне введення, яке використовується при більш важких нападах стенокардії, настає майже миттєво, тоді як сублінгвальні форми діють протягом 1–5 хвилин. Спрей-форми також потребують приблизно 1–5 хвилин для дії.
Підтримувальне лікування Деякі пацієнти, які нечасто та лише під час виконання діяльності, що викликає стенокардію, мають напад болю, можуть приймати сублінгвальні таблетки нітрогліцерину за 3-5 хвилин до виконання такої діяльності. У більшості пацієнтів для уникнення нападів варіантної стенокардії використовуються антиангінальні препарати.
Блокатори кальцієвих каналів класу дигідропіридину (наприклад, ніфедипін, амлодипін) або недигідропіридинового класу (наприклад, верапаміл, дилтіазем) вважаються препаратами першої лінії для запобігання нападам стенокардії.
У осіб, які оптимально не реагують на блокатори кальцієвих каналів, до схеми лікування можуть бути додані нітрогліцерини тривалої дії, такі як ізосорбіду динітрат, або періодичне застосування нітрогліцерину короткої дії (для лікування гострих симптомів).