Діаре́я мандрі́вникі́вСлово з плавучим наголосом // Т. Вакуленко, Т. Носенко «Українська мова» (практичний порадник), розділ «Словник наголосів», стор. 267. (, , , , ) — виникнення неоформлених або рідких випорожнень 3 або більше разів на день (або частіше ніж зазвичай для конкретної людини), що відбувається у осіб, які знаходяться в мандрівці (подорожі чи відрядженні) за межами свого сталого проживання або протягом певного часу після повернення з неї.

Медичні проблеми подорожей Люди у звичайних умовах свого проживання живуть у рівновазі з автохтонними штамами мікроорганізмів, висотними характеристиками і кліматичними умовами, властивими даній місцевості, мікрокліматом свого помешкання. Така рівновага навіть у цих більш—менш сталих умовах досить нестабільна і може бути легко порушена появою прийшлих мікроорганізмів, сезонних кліматичних змін, неординарних стресових ситуацій. А в ході поїздок подорожуючі стикаються з різними фізичними та екологічними факторами (різка зміна висоти над рівні моря, вологості, температури, мікрофлори, стреси, наслідки фізичної втоми тощо), які можуть істотно порушити внутрішній біологічний баланс людини. Все це може призвести до погіршення здоров'я і неможливості досягти цілей подорожі, до завезення і розповсюдження небезпечних інфекційних хвороб у свою країну. Більше 80 % випадків розвитку порушень здоров'я у мандрівників пов'язані з дією інфекційних факторів (вірусів, бактерій, найпростішими, грибками, гельмінтами та ін.) Істотну роль у цьому відіграють діарея мандрівників, малярія, філяріози, шистосомози, тропічні хвороби тощо. Більшість перерахованих вище ризиків можна мінімізувати запобіжними заходами, вжитими перед подорожжю, під час або одразу після неї. Знання цих проблем, можливостей їх коригування складає сутність поліспеціальної галузі медицини — медицини подорожей.International travel and health 2012. Nonserial Publication. ISBN 9789240688391 ISBN 9240688390 Хоча в більшості випадків розвитку хвороб мандрівників їх перебіг гладкий, але 1—5 % мандрівників захворює тяжче, що призводить до звертання по медичну допомогу під час або відразу ж після подорожі, 0,01—0,1 % вимагають медичної евакуації, а 1 на 100 000 помирає.Edward T. Ryan, Mary E. Wilson, Kevin C. Kain Illness after International Travel. N Engl J Med 2002; 347:505-516

У 2010 р. у ​​світі подорожувало 940 млн людей. За період 1950—2007 рр. кількість подорожуючих в світі збільшилася у 35 разів, при тому, що населення Землі — тільки в 2,6 рази.Аликеева Г. К., Ющук Н. Д., Сундуков А. В., Кожевникова Г. М. Диарея путешественников. Лечащий врач 2010;10:34-39.

Актуальність діареї мандрівників Діарею мандрівників вважають найпоширенішим захворюванням людей у подорожах/мандрівках. Від 20 до 60 % подорожуючих хворіють на діарею мандрівників,David R Hill, Edward T Ryan Management of travellers’ diarrhoea. BMJ 2008;337:a1746 doi:10.1136/bmj.a1746 інші автори повідомляють, що страждають від 30 до 70 % подорожуючих.Bradley A. Connor Travelers’ diarrhea. p. 56-60/ from CDC Health Information for International Travel 2012. The Yellow Book. CDC. Ed. by Gary W. Brunette. ISBN 9780199769018ISBN 019976901XPaperback, 640 p. У США з 1000 випадків захворювань мандрівників, які повернулися з подорожі, 335 складають звернення з приводу діареї.Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, von Sonnenberg F, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354:119-30

Етіологія Інфекційні збудники є головною причиною діареї мандрівників. Бактерії породжують її приблизно у 80 % випадків. Віруси та найпростіші становлять більшу частину решти.Sanders J. W., Riddle M. S., Brewster S. J., Taylor D. N. Chapter 16 — Epidemiology of Travelers’ Diarrhea // Keystone: Travel Medicine, 2-nd ed. 2008.

Бактерії Найбільш поширеними збудниками, виділеними від обстежених з діареєю мандрівників, є ентеротоксигенні штами E. coli. Вони особливо переважають у структурі діареї мандрівників у Південній Америці. Ентероагрегативні штами E. coli дедалі частіше виступають як причина діареї мандрівників.Adachi JA, Jiang ZD, Mathewson JJ, Verenkar MP, Thompson S, Martinez-Sandoval F, et al. Enteroaggregative Escherichia coli as a major etiologic agent in traveler's diarrhea in 3 regions of the world. Clin Infect Dis 2001; 32:1706-9. У перелік найбільш поширених бактеріальних причин діареї мандрівників також входять інші за патогенним властивостям штами E. coli (ентероінвазивні, вкрай рідко — ентерогеморагічні, ентеропатогенні), Campylobacter (кампілобактеріоз), Salmonella (сальмонельоз), Shigella (шигельоз), Staphylococcus, Streptococcus, Aeromonas, Plesiomonas, С. perfringens, Bacillus cereus, Vibrio parahaemolyticus, безліч умовно—патогенних збудників — Acinetobacter, Citrobacter, Proteus, Hafnia, Enterococcus, Klebsiella тощо (спричинюють гастроентерит).Shah N., DuPont Ht, Ramsey Dj. Global etiology of Travelers’ diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg. 2009 Apr; 80 (4) :609-14,Travelers' diarrhea Ураження людей Campylobacter дуже часті в готелях Південної і Південно-Східної Азії, що перевершує за кількістю випадків навіть поширення ентеротоксигенних штамів E. coli.Ekdahl K, Andersson Y. Regional risks and seasonality in travelassociated campylobacteriosis. BMC Infect Dis 2004;4:54 Перебіг по типу харчової токсикоінфекції, спричинений умовно—патогенною флорою, зустрічається у 5 % випадків.

Віруси

Norwalk-like virusesЯкі поки що нерідко називаються норовірусами, але за численними скаргами японських дослідників та виходячи з пропозиції Міжнародного комітету з таксономії вірусів (ICTV) рекомендують вживати саме термін Norwalk-like virus (Норволк—подібні віруси) — ICTVdB Management (2006). 00.012.0.03. Norovirus. In: ICTVdB — The Universal Virus Database, version 4. Büchen-Osmond, C. (Ed), Columbia University, New York, USA і ротавіруси є найбільш частою вірусною причиною діареї мандрівників. Особливе значення в розвитку вірусної діареї мандрівників надають Norwalk-like viruses, зокрема виду Норфолк/Норволк, що входить до цієї групи, що часто пов'язане зі спалахами хвороби на курортах або на круїзних суднах. Norwalk-like viruses вкрай заразливі — 10 вірусних часток здатні зумовити діарею. Морепродукти та інгредієнти салатів — їжа, яка найчастіше спричиняє спалахи Норфолк—вірусної інфекції. Вживання сирих або ж погано термічно оброблених молюсків і устриць створює великий ризик інфікування вірусом Норфолк. У багатьох випадках вірус Норфолк передавався через їжу, варто було тільки лише одній інфікованій людині до неї доторкнутися. Norwalk-like viruses також передаються при прямому контакті з хворим або опосередковано через забруднену воду. Noroviruses: leading cause of gastroenteritis Заражена вірусами вода потрапляє до організму людини, що знаходиться у мандрівці, кількома шляхами — це може бути водопровідна вода, вода з колодязя, відкритих громадських водойм, басейнів, вода з автоматів з кубиками льоду.

Ротавіруси є найбільш небезпечними для маленьких дітей, які перебувають з батьками в мандрівці. Якщо у дорослих, яка правило, ротавірусна інфекція зумовлює нетяжку діарею, то у маленьких, особливо у немовлят, здатна спричинити тяжку діарейну дегідратацію з серйозними порушеннями гемодинаміки аж до розвитку шоку і смерті.

Певну роль у виникненні вірусної діареї мандрівників також надають людським астровірусам, каліцівірусам, так званим кишковим серотипам аденовірусів, коронавірусам і торовірусам. Rotavirus and other viruses causing acute childhood gastroenteritis

Найпростіші

Найпростіші є менш поширеними причинами діареї мандрівників, найчастіше це Giardia, Cryptosporidium. Cyclospora cayetanensis і Entamoeba histolytica менш поширені і зазвичай пов'язані з тривалим терміном подорожі. Лямбліоз, криптоспоридіоз, ізоспороз, циклоспороз та амебіаз, що вони спричинюють, перебігають більше 1 місяця після повернення з подорожі та зумовлюють серйозні медичні проблеми у хворих.

У 10-15 % випадків спричинюють діарею мандрівників 2 і більше збудників. У 50 % досліджень випорожнень при діареї мандрівників виявити збудника вже не вдається.

Епідеміологія

Джерело і резервуар інфекції Джерелом діареї мандрівників є хворі люди, носії, особливо такі, хто має відношення до транспортування харчових продуктів, їх зберігання, виготовлення, продажу готової продукції, води тощо. Джерелом і резервуаром є не тільки ті особи, хто виготовляє та продає харчову продукцію, напої у кустарних умовах, але й такі, що працюють у тих закладах, які дбають про санітарно—гігієнічні умови.«Дослідження 885 людей, які працюють з харчовими продуктами в 9 чотирьох—п'ятизіркових туристичних готелях в Найробі (Кенія) показали, що патогенні кишкові палички були виявлені у 39 (4,4 %) працівників, в тому числі, 1,8 % — ентероагрегативна E. coli, 1,2 % — ентеротоксигенна, 1,1 % — ентеропатогенна, 0,2 % — ентерогеморагічна кишкова паличка, яка містить Шига—подібний токсин, відповідно. 53,8 % виділених штамів були стійкі до тетрацикліну, а 40,2 % характеризувалися множинною медикаментозною стійкістю». (Abel O. Onyango, Eucharia U. Kenya, John J. N. Mbithi, Musa O. Ng'ayo Pathogenic Escherichia coli and food handlers in luxury hotels in Nairobi, Kenya. Travel Medicine and Infectious Disease. November 2009, Volume 7, Issue 6, Pages 359—366.) В окремих випадках джерелом діареї мандрівників можуть стати тварини — при кампілобактеріозі, сальмонельозі тощо.

Механізм і фактори передачі Механізм передачі збудників — фекально—оральний, шлях передачі — харчовий, найбільш частими факторами передачі є фрукти, овочі, м'ясо, яйця, молоко і кулінарні вироби. Досить часто джерелом служить вода — тоді реалізується водний шлях. Значний ризик існує через можливість побутового зараження (побутовий шлях), адже дуже часто побутові предмети є контамінованими збудниками діареї мандрівників. Часто необізнані про ризики захворювання туристи, перебуваючи в подорожі, невиправдано використовують неочищену воду, знижують вимоги до себе щодо дотримання особистої гігієни. Зупиняючись в поганих готелях, кемпінгах в країнах, де нерідко панують примітивні санітарні умови, туристи піддають себе величезній небезпеці зараження діареєю мандрівників та іншими інфекціями.Ericsson CD, DuPont HL, Steffen, R, eds. Travelers’ diarrhea. 2nd ed. Hamilton, Ontario: BC Decker, 2008

Сприйнятливість і імунітет Подорожуючі часто хворіють на діарею внаслідок використання продуктів і напоїв, які без будь—якої шкоди для свого здоров'я вживають місцеві жителі. Це пов'язано з імунітетом, який розвивається через постійний вплив тубільних патогенів на організми місцевого населення. Масштаби і тривалість впливу, необхідні для формування імунітету, різні в різних географічних регіонах. Такий імунітет ще й суворо індивідуальний, детермінується особливостями макроорганізму. Дослідження, проведене серед іноземців у Непалі, засвідчили, що імунітет до діареї мандрівників може сформуватися тільки через 7 років перебування в країні.David R. Shlim, Understanding Diarrhea in Travelers. A Guide to the Prevention, Diagnosis, and Treatment of the World's Most Common Travel-Related Illness. CIWEC Clinic Travel Medicine Center, 2004 Імунітет, який набули студенти з США, живучи в Мексиці, зник вже через 8 тижнів після повернення на батьківщину. Після повторного приїзду у Мехіко у них знову розвинулася діарея мандрівників.Luis Ostrosky-Zeichner, Charles D. Ericsson, Travelers' diarrhea. In Jane N. Zucherman, Ed., Principles and Practice of Travel Medicine, John Wiley and Sons, 2001. p.153

Патогенез

Клінічні прояви