Трансплантація нирки або ниркова трансплантація — це хірургічна операція, яка використовується як метод замісної терапії при термінальній стадії ниркової недостатності. Операція полягає у пересадці нирки від донора. Живий донор може бути генетично споріднений або не споріднений із реципієнтом залежно від того, чи існує біологічний зв'язок між ними.
Історія Першу в світі трансплантацію нирки здійснив український хірург Юрій Вороний 3 квітня 1933 році в Херсоні. Пацієнтка, що намагалася покінчити життя самогубством, прийнявши розчин сулеми, прожила 2 доби та померла.Voronoy Y. Sobre el bloqueo del aparato reticulo-endothelial del hombre en algunas formas de intoxicacion por el sublimado y sobre la transplantacion del rinon cadaverico como metodo de tratamiento de la anuria consecutive a aquella intoxicacion. El Siglo Med 1936; 97: 296.
Перша вдала трансплантація нирки була проведена в Сполучених Штатах 17 червня 1950 р. Рут Такер, 44-річній жінці з полікістозом нирок, в Маленькій Компанії Шпіталь Мері в Евергрін Парк, штат Іллінойс. Незважаючи на те, що трансплантована нирка була відторгнута через десять місяців, тому що на той час не була доступною і не застосовувалася імуносупресивна терапія — розробка ефективних препаратів проти відторгнення було ще на роки попереду, втручання дало час нирці Такер, щоб відновитися, і вона жила ще п'ять років.
Перші пересадки нирки у живих пацієнтів були зроблені в 1952 році в лікарні Неккер в Парижі Жаном Гамбургером, але нирка загинула після 3 тижнів нормального функціонування, а потім в 1954 році в Бостоні. У грудні 1954 року Джозеф Маррі вперше у світі здійснив пересадку нирки між двома ідентичними близнюками. У 1959 році йому вдалося зробити вдалу алотрансплантацію, тобто пересадити нирку хворому від неспорідненого донора. У 1962 Маррі здійснив першу трансплантацію нирки від померлого донора. У наступні роки Маррі був світовим лідером трансплантаційної біології у використанні імунодепресантів і дослідженні механізму реакції відторгнення трансплантата. Відкриття імунодепресантів, таких як азатіоприн, дозволили пересаджувати нирки від неспоріднених донорів.. До рутинного застосування препаратів для профілактики і лікування гострого відторгнення, введеного в 1964 році, трансплантація від померлого донора не проводилася. Нирка була найлегшим органом для пересадки: визначення типу тканини було простим, орган можна відносно легко вилучити та імплантувати, живі донори можуть бути використані без труднощів, і у разі порушення роботи нирки, з 1940 був доступний нирковий діаліз. Визначення сумісності тканин має важливе значення для успіху: перші спроби трансплантації в 1950-х роках у людей, які страждають на хворобу Брайта, були вкрай невдалими.
Основною перешкодою для трансплантації органів між генетично неідентичними пацієнтами є імунна система реципієнта, яка вважає пересаджену нирку чужерідним «не-Я» і відразу ж або хронічно відторгує. Таким чином, необхідно мати ліки, що пригнічують імунну систему. Проте, пригнічення (супрессія) імунної системи пацієнта наражає його на більший ризик інфекції і раку (зокрема, раку шкіри і лімфоми), на додачу до побічних ефектів від препаратів. Основою для більшості імуносупресивних протоколів є кортикостероїди преднізолон. Преднізолон пригнічує імунну систему, але його тривале застосування у високих дозах викликає безліч побічних ефектів, у тому числі непереносимість глюкози і діабет, збільшення ваги, остеопороз, м'язеву слабкість, гіперхолестеринемію і утворення катаракти. Одного преднізолона, як правило, недостатньо для запобігання відторгнення пересадженої нирки. Необхідні додаткові, нестероїдні імуносупресивні агенти, що також дозволять застосовувати більш низькі дози преднізолону.
Показання Показанням для трансплантації нирки є термінальна стадія ниркової недостатності (ТХНН), незалежно від первинної причини. До ТХНН можуть призвести поширені захворювання, а саме: артеріальна гіпертензія, інфекції, цукровий діабет, гломерулонефрит, полікістоз нирок, а також низка вроджених порушень обміну речовин й аутоімунних захворювань. Більшість пацієнтів перед трансплантацією перебувають на діалізі (перитонеальний діаліз або гемодіаліз). Проте за наявності сумісного живого донора можливе проведення додіалізної трансплантації – до виникнення потреби у систематичному діалізі.
Протипоказання У сучасних умовах єдиного погляду щодо протипоказань до трансплантації нирки немає і їх перелік може відрізнятися в різних центрах. Найчастіше до протипоказань до трансплантації нирки відносяться наступні. Наявність перехресної імунологічної реакції з лімфоцитами донора (cross match). Абсолютне протипоказання до трансплантації, наявність високого ризику гострого відторгнення трансплантата і, як наслідок, його втрати. Злоякісні новоутворення, наявні в даний час або з невеликим терміном після радикального лікування. Після такого радикального лікування, при більшості, має пройти не менше 2 років. Виняток можна зробити після успішного лікування безсимптомних пухлин нирки, раку сечового міхура in situ, раку шийки матки in situ, базаліоми. Термін нагляду можуть збільшити до 5 років після інвазивного лікування раку шийки матки, меланоми, раку молочної залози. Активні інфекції. Після лікування від туберкульозу необхідний нагляд за пацієнтом не менше року. ВІЛ- інфекція є абсолютним протипоказанням до пересадки нирки в більшості трансплантаційних центрів. Наявність хронічних неактивних гепатитів В,С не є протипоказанням до операції. Захворювання, що знаходяться в стадії декомпенсації, які можуть загрожувати в післяопераційному періоді, наприклад, активна виразка шлунка або декомпенсована серцева недостатність. Недотримання пацієнтом медичних рекомендацій і недисциплінованість (incompliance). У світі близько 5-10 % втрат трансплантатів пов'язано з тим, що пацієнти не виконують запропонованих лікарем призначень, що стосуються імуносупресивної терапії, режиму. Зміни особистості при хронічних психозах, наркоманія і алкоголізм, які не дозволяють пацієнтові дотримуватися запропонованого режиму. У сучасному світі цукровий діабет (що призводить до діабетичної нефропатії та термінального ураження нирок) як протипоказання до трансплантації більше не розглядається. Пацієнти з діабетом мають більш низький відсоток виживання трансплантату, однак при сучасному лікуванні вдається підвищити цей показник.
Вимоги до донорів Нирковий трансплантат може бути отриманий від живих донорів або донорів — трупів. Основними критеріями для підбору трансплантата є відповідність груп крові AB0 (деякі центри виконують трансплантацію без урахування групової приналежності), аллелей HLA (як правило, А , В, Dr), приблизну відповідність ваги, віку і статі донора і реципієнта. Донори не повинні бути інфіковані трансмісивними інфекціями (сифіліс, ВІЛ, гепатит В, С). В даний час, вимоги до донорських органів в усьому світі змінюються, через їх дефіцит. Так, усе частіше як донорів стали розглядати пацієнтів літнього віку, що страждали на цукровий діабет, мали артеріальну гіпертензію в анамнезі, епізоди гіпотонії в агональний і передагональний період. Таких донорів називають маргінальними або донорами розширених критеріїв. Найкращі результати досягаються при трансплантації нирки від живих донорів, однак більшість пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, особливо дорослі, не мають достатньо молодих і здорових родичів, здатних віддати свій орган без шкоди для власного здоров'я. Посмертне донорство органів є основним шляхом забезпечення пацієнтів трансплантаційною допомогою. Живим донорам нирки проводять лапароскопічну або відкриту донорську нефректомію. Посмертним донорам (трупам) проводять операцію з експлантації ниркового трансплантата.
Після або в процесі вилучення ниркового трансплантата проводиться його холодова фармакоконсервація. Для збереження життєздатності донорського органу він повинен бути відмитий від крові і перфузований консервуючим розчином. Найчастіше зберігання трансплантата здійснюється за безперфузійною методикою в системі «потрійних пакетів»: відмитий консервуючим розчином орган поміщається в стерильний поліетиленовий пакет з консервантом, цей пакет в інший, заповнений стерильною сніжною кашею, другий пакет в третій з крижаним фізіологічним розчином. Орган в потрійних пакетах зберігається і транспортується в термоконтейнері або холодильнику при температурі 4-6 °С. Найкращі результати досягаються при трансплантації нирки в першу добу після її вилучення. Іноді застосовується перфузійна методика зберігання донорської нирки, розроблена в 1906 р. Алексісом Каррелем і Чарльзом Ліндбергом. При цьому орган підключається до машини, що здійснює постійне промивання органу консервуючим розчином. Таке зберігання збільшує витрати, але дозволяє покращити результат трансплантації, особливо при використанні нирок від маргінальних донорів.
Сумісність Взагалі, донор і реципієнт повинні мати відповідність груп крові AB0 (але деякі центри виконують трансплантацію без врахування групової приналежності) і відповідність алелей HLA (як правило, А, В, Dr). Якщо потенційний живий донор є несумісним з рецепієнтом, може бути здійснений обмін на сумісну нирку. Обмін нирками, також відомий як «парна пожертва нирки», або «ланцюги» набули популярності за останні кілька років. З метою зниження ризику відторгнення в процесі несумісної трансплантації, були розроблені АВ0-несумісні і десенсибілізаційні протоколи, що використовують внутрішньовенний антитілоімуноглобулін (ВВІГ) з метою зниження кількості АВ0 і HLA антитіл, які рецепієнт може мати до донора. У 1980-х були розроблені експериментальні протоколи для АВ0-несумісної трансплантації, вони використовували підвищену імуносупресію і плазмаферез. Протягом 1990-х років ці методи були вдосконалені і було опубліковане ґрунтовне дослідження відтермінованих вивчення ефектів в Японії. Зараз численні програми в усьому світі спрямовані на регулярне виконання АВ0 -несумісної трансплантації. Рівень чутливості до HLA антигенів донора визначається під час тесту на реактивність антитіл потенційного рецепієнта. У Сполучених Штатах, до 17 % всіх трансплантантів нирок від померлих донорів не мають HLA відповідності. Проте, HLA відповідність є відносно незначним прогнозуючим фактором результатів трансплантації. Насправді, живі не-рідні донори зараз майже так само поширені, як живі генетично-пов'язані донори.
Власне трансплантація У сучасних умовах завжди виконується гетеротопічна трансплантація. Трансплантат розміщується в клубової ямці. Існує декілька підходів щодо вибору сторони для трансплантації. Права сторона через більш поверхневе розташування клубової вени вважається кращою для трансплантації. Проте найчастіше праву нирку трансплантують наліво, ліву направо, що зручніше для формування судинних анастомозів. Як правило, нирка розміщується в позачеревній клітковині, однак у багатьох випадках застосовується інтраперитоніальне розташування трансплантата — у маленьких дітей або після попереднього перенесення трансплантацій. Звичайно нирка розташовується в клубової ямці. При цьому артеріальний анастомоз накладається з клубовими артеріями (внутрішньою, зовнішньою або загальною), венозний з клубовими венами, сечовий — з міхуром. Однак, за наявності рубцевих змін, урологічних патологій, іноді орган розміщують вище у позачеревному просторі. У цьому випадку артеріальний анастомоз накладається з аортою, венозний з нижньої порожнистої веною. Сечовий анастомоз накладають шляхом з'єднання сечоводу пацієнта з нирковою мискою трансплантата. Зазвичай власні нирки хворого не видаляють, крім таких випадків: розмір або положення власних нирок заважають розміщенню трансплантата у хворих з полікістозом нирок є великі кісти, які були причиною нагноєнь або кровотеч висока нефрогенна гіпертензія, резистентна до консервативного лікування.