Czerniak, zwany też czerniakiem złośliwymJest to wyrażenie pleonastyczne, gdyż nie istnieje czerniak niezłośliwy (łagodny). (łac. melanoma malignum) – nowotwór złośliwy skóry, błon śluzowych lub błony naczyniowej oka wywodzący się z melanocytów. Stanowi od 5% do 7% nowotworów złośliwych skóry człowieka. Corocznie jest rozpoznawane około 130 000 przypadków tej choroby, większość u osób rasy białej. Zapadalność na świecie wykazuje znaczną zależność geograficzną. Czerniak przed 40. rokiem życia jest rzadki, szczyt zachorowań przypada na siódmą i ósmą dekadę życia.

Najczęściej pojawia się na skórze niezmienionej, choć może powstać w obrębie znamion barwnikowych. Podejrzenie czerniaka budzi pojawienie się nowej zmiany przypominającej atypowe znamię lub zmiana wcześniej istniejącego znamienia barwnikowego. Do głównych objawów czerniaka należą: asymetryczne zabarwienie, kształt i powierzchnia zmiany, uniesienie się zmiany ponad otaczającą skórę, nieregularne ograniczenie zmiany, a także duży jej wymiar. Również świąd, ból, krwawienie i owrzodzenie w obrębie znamienia lub nowej zmiany skórnej budzą podejrzenie złośliwego charakteru zmiany.

Głównymi czynnikami ryzyka są ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe pochodzące z promieniowania słonecznego lub sztucznych źródeł i indywidualna podatność na nowotwór, przede wszystkim przez zwiększone ryzyko genetyczne. Intensywna, przerywana ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe prowadząca do oparzenia słonecznego, szczególnie w okresie dzieciństwa, wiąże się z większym ryzykiem zachorowania niż wieloletnia regularna ekspozycja. Nowotwór częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Rozpoznanie kliniczne jest stawiane na podstawie badania dermatoskopowego, a pozostałe badania pełnią rolę jedynie pomocniczą.

Podejrzana zmiana jest wycinana z niewielkim marginesem zdrowych tkanek, a próbka jest badana histopatologicznie. Badanie to umożliwia ostateczne rozpoznanie choroby oraz ocenę wielu czynników o charakterze rokowniczym. Podstawową metodą leczenia czerniaka jest radykalne wycięcie guza z odpowiednio szerokim marginesem zdrowych tkanek. Często jest konieczna biopsja węzła wartowniczego lub rozszerzenie zabiegu o wycięcie lokalnych węzłów chłonnych. W przypadku choroby nieoperacyjnej lub obecności przerzutów odległych stosuje się leczenie ogólnoustrojowe oparte na nowoczesnych lekach celowanych, dobieranych indywidualnie dla każdego chorego na podstawie bieżących mutacji i obrazu klinicznego choroby. Wykorzystywanych jest kilka grup leków celowanych: inhibitory BRAF (wemurafenib, dabrafenib), inhibitory MEK (trametynib), przeciwciała anty-CTLA-4 (ipilimumab), przeciwciała anty-PD-1 (pembrolizumab, niwolumab) i inhibitory c-KIT (imatynib). W leczeniu stosuje się również klasyczną immunoterapię opartą na interferonie α i IL-2. Klasyczna chemioterapia jest stosowana u chorych nieodpowiadających na leki celowane i immunoterapię. Zapobieganie polega na unikaniu nadmiernego wystawienia się na działanie promieniowania słonecznego.

Objawy W postaci wczesnej czerniak jest płaską, niesymetryczną zmianą o nieregularnych, poszarpanych granicach ze zdrową skórą i nieregularnym zabarwieniu. W późniejszym stadium nowotwór ulega uniesieniu ponad otaczającą skórę. Mogą pojawić się owrzodzenie i krwawienie ze zmiany. Pierwszymi objawami choroby nowotworowej mogą być powiększenie węzłów chłonnych lub objawy związane z przerzutami.

Czerniak w większości przypadków powstaje na skórze niezmienionej (de novo) bez poprzedzających go znamion barwnikowych (tzw. „pieprzyki”), może również pojawić się w obrębie łagodnych znamion barwnikowych, szczególnie znamion dysplastycznych. Podejrzenie czerniaka mogą nasuwać nowe zmiany skórne przypominające nietypowe znamiona oraz zmiany wcześniej występujących znamion barwnikowych, szczególnie zgrubienie tych zmian, zmiana ich kształtu i granic, zmiana zabarwienia, a także pojawienie się swędzenia, bólu, krwawienia lub owrzodzenia.

Tradycyjnie objawy kliniczne grupuje się w system ABCD(E): A (asymmetry) – asymetria: czerniak w odróżnieniu od zmian barwnikowych wykazuje nieregularny wygląd B (borders) – granice: brzegi zmiany są nierówne i postrzępione C (color) – kolor: od jasnobrązowego do czarnego, nierównomiernie rozłożony, często z punktowym skupieniem barwnika D (diameter) – średnica zmiany > 5 mm E (elevate lub evolving) – uwypuklenie lub ewolucja: uwypuklenie się zmiany ponad otaczający naskórek lub postępujące zmiany zachodzące w znamieniu.

Większość znamion barwnikowych jest łagodna i niegroźna. Roczne ryzyko przemiany złośliwej jest niskie i wynosi dla pojedynczej zmiany 1:200 000. Łagodne znamię barwnikowe jest jednolite pod względem zabarwienia, koloru brązowego lub czarnego, jest ostro odgraniczone od normalnej skóry, owalnego lub okrągłego kształtu, o wielkości nieprzekraczającej 5 mm. Oceny lekarskiej za pomocą dermatoskopu wymagają znamiona zmieniające swój wygląd oraz znamiona nietypowe i wrodzone.

Zespoły paraneoplastyczne Czerniakowi bardzo rzadko mogą towarzyszyć niecharakterystyczne zespoły paraneoplastyczne: skórne – zapalenie skórno-mięśniowe, bielactwo nabyte, twardzina układowa, pęcherzyca paraneoplastyczna, melanoza, acanthosis nigricans oczne – retinopatia związana z czerniakiem (ang. melanoma-associated retinopathy) hematologiczne – reakcja leukemiczna, eozynofilia, neutropenia metaboliczne – hiperkalcemia, zespół Cushinga, osteoartropatia przerostowa neurologiczne – przewlekła demielinizacyjna polineuropatia.

Czynniki ryzyka thumb|Oparzenia słoneczne, zwłaszcza w dzieciństwie, grożą czerniakiem

Do czynników sprzyjających wystąpieniu czerniaka należą: ekspozycja na promieniowanie słoneczne (naturalne promieniowanie UV) duża skumulowana ekspozycja na promieniowanie słoneczne sporadyczna, przerywana i intensywna ekspozycja na światło słoneczne, oparzenia słoneczne w dzieciństwie i wieku młodzieńczym sztuczna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (solaria, opalanie się, lampy do utwardzania lakieru w manicure hybrydowym) jatrogenna ekspozycja na promieniowania ultrafioletowe wraz z psoralenem – fotochemioterapia (PUVA) występowanie czerniaka u krewnych pierwszego i drugiego stopnia wcześniejsze występowanie czerniaka u tego samego chorego – ryzyko zwiększone 8–10 razy występowanie innego nieczerniakowego nowotworu złośliwego skóry, w tym raka podstawnokomórkowego, raka kolczystokomórkowego zespół znamion dysplastycznych duża liczba znamion barwnikowych (melanocytowych) oraz dużych wrodzonych znamion barwnikowych jasna karnacja skóry, jasny kolor włosów i oczu, obecność piegów, łatwe uleganie oparzeniom słonecznym wiek – ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem skóra pergaminowa (xeroderma pigmentosum) – stukrotnie zwiększone ryzyko wysoki status socjoekonomiczny immunosupresja i przeszczepienie narządu prawdopodobnie promieniowanie jonizujące.

Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe Ekspozycja na działanie promieniowania ultrafioletowego jest uważana za główny środowiskowy czynnik ryzyka wystąpienia czerniaka. Największe ryzyko niesie promieniowanie o zakresie długości fali 280–320 nm zaliczane do UV-B. Ryzyko jest w różny sposób związane z rodzajem ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe, a stopień ryzyka zależy od dawki, długości ekspozycji (narażenie przerywane i przewlekłe) i wieku w czasie ekspozycji.

Największe zagrożenie czerniakiem niosą krótkie, przerywane epizody narażenia na naturalne lub sztuczne promieniowanie ultrafioletowe, szczególnie w dzieciństwie, wielokrotne oparzenia słoneczne oraz wysokie regularne narażenie na słońce przez całe życie.

Przerywana intensywna ekspozycja na światło słoneczne i promieniowanie ultrafioletowe skutkuje większym ryzykiem zachorowania niż regularne narażenie w życiu dorosłym. Wykazano, że imigranci z obszarów o dużej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe i o jasnej karnacji do obszarów o niskim narażeniu wciąż mają podwyższone życiowe ryzyko czerniaka. Uważa się, że unikanie nadmiernego narażenia na słońce w dzieciństwie ma większy wpływ na ryzyko zachorowania niż unikanie go w dorosłości. Ekspozycja w życiu dorosłym ma mniejsze znaczenie, jednak również w pewnym stopniu wpływa na zwiększone ryzyko czerniaka. Badania wskazują, że imigranci z obszarów o niskim ryzyku zachorowania na czerniaka osiedlający się w regionach o wysokim ryzyku wykazują wyższą częstość zachorowania niż mieszkańcy obszarów, z których pochodzą. Sugeruje to nakładanie się ryzyka związanego z ekspozycją w dzieciństwie z ekspozycją w wieku dorosłym i wzrost ryzyka zachorowania. W regionach o niskiej zapadalności na czerniaka większe ryzyko zachorowania jest związane z przerywaną ekspozycją i oparzeniami słonecznymi niż regularnym wystawieniem na działanie promieniowania ultrafioletowego. Przewlekły wzór ekspozycji jest bardziej związany z regionami o wysokim ciągłym narażeniu na promieniowanie ultrafioletowe.

Stosowanie sztucznych źródeł promieniowania ultrafioletowego, takich jak solaria i lampy opalające, zwiększa względne ryzyko czerniaka. Młody wiek początku korzystania z solarium jest silnie związany ze zwiększonym ryzykiem zachorowania.

Znamiona barwnikowe i znamiona dysplastyczne

Do czynników ryzyka zachorowania na czerniaka należy duża ilość znamion barwnikowych (melanocytowych), znamiona dysplastyczne oraz duże (> 20 cm średnicy) znamiona wrodzone (tzw. znamiona kąpielowe).

Łagodne znamiona barwnikowe Większość znamion barwnikowych jest łagodna i niegroźna. Roczne ryzyko przemiany złośliwej jest niewielkie i dla pojedynczej zmiany wynosi 1:200 000. Łagodne znamię barwnikowe jest jednolite pod względem zabarwienia, jest koloru brązowego lub czarnego, ostro odgraniczone od normalnej skóry, owalnego lub okrągłego kształtu, o wielkości nieprzekraczającej 5 mm. Oceny lekarskiej za pomocą dermatoskopu wymagają znamiona zmieniające swój wygląd bądź znamiona nietypowe i wrodzone.

Wykazano, że wysoka liczba znamion barwinkowych jest czynnikiem ryzyka czerniaka. Wysoką liczbę znamion barwnikowych często definiuje się przez obliczenie liczby znamion na plecach, których ilość przekracza 40. 40% czerniaków rozwija się w obrębie lub sąsiedztwie znamion barwnikowych. Na ryzyko związane z dużą liczbą łagodnych znamion barwnikowych wpływa ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (w tym światło słoneczne) i osobnicza predyspozycja do rozwoju tego nowotworu. Podwyższone ryzyko nowotworu prawdopodobnie wynika z losowych zmian genetycznych w obrębie melanocytów tworzących znamiona, które ostatecznie doprowadzają do rozwoju nowotworu złośliwego. Ryzyko powstania czerniaka jest jednak bardzo małe w porównaniu do ogromnej liczby łagodnych znamion barwnikowych w populacji. Nie ma uzasadnienia dla wycinania łagodnych znamion barwnikowych bez klinicznych cech dysplazji.

Znamiona dysplastyczne Znamię dysplastyczne jest to wariant łagodnego znamienia barwnikowego z atypią cytologiczną i architektoniczną (histopatologiczną). Klinicznie znamię dysplastyczne cechuje się nieregularną granicą, asymetrią, nierównomiernym zabarwieniem o różnym odcieniu brązu z elementami z odcieniami barwy różowej zwykle w obrębie obręczy zmiany i wielkości przekraczającej 5 mm. Do rozpoznania konieczna jest obecność płaskich elementów w znamieniu i stwierdzenie wielkości powyżej 5 mm. Znamiona dysplastyczne występują dość powszechnie: u około 2–8% populacji.

Obecność znamion dysplastycznych zwiększa ryzyko zachorowania, jednak zdecydowana większość takich zmian nie ulega progresji do czerniaka. Ryzyko rozwoju czerniaka na bazie znamiona dysplastycznego wynosi 1:3000 na rok. Ich obecność jest przede wszystkim ważnym markerem podwyższonego ryzyka zachorowania. Na faktyczne ryzyko wpływają inne czynniki ryzyka, głównie ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe. Sama obecność znamion dysplastycznych nie jest uważana za prekursora wysokiego ryzyka czerniaka, a raczej za marker wskazujący na indywidualnie podwyższone ryzyko czerniaka.