Nadciśnienie tętnicze, hipertonia, hipertensja, AH (od ang. arterial hypertension), HA (od łac. hypertonia arterialis), w węższym znaczeniu choroba nadciśnieniowa – schorzenie układu krążenia krwi charakteryzujące się okresowo lub stale podwyższonym ciśnieniem tętniczym, zarówno skurczowym (górnym), jak i rozkurczowym (dolnym).
Zdecydowana większość (ponad 90%) przypadków nadciśnienia ma charakter pierwotny (samoistny), to znaczy nie ma znanej somatycznej przyczyny, którą dałoby się usunąć interwencją medyczną. Etiologia nadciśnienia tętniczego pierwotnego nie została w pełni ustalona. Uważa się, że odgrywają w niej rolę czynniki genetyczne i środowiskowe. Pozostałe przypadki to choroba o charakterze wtórnym (objawowym), gdy dobrze jest znana przyczyna choroby, na przykład choroby nerek, choroby gruczołów dokrewnych lub choroby mózgu.
Epidemiologia W 2000 roku 972 miliony dorosłych ludzi na świecie chorowało na nadciśnienie tętnicze, z czego 639 milionów w krajach rozwijających się gospodarczo. Przewiduje się, że w 2025 będzie na świecie 1,5 miliarda osób z nadciśnieniem.
W przeprowadzonym w 2002 roku badaniu NATPOL III PLUS oszacowano rozpowszechnienie nadciśnienia w Polsce na 29%, u 30% badanych stwierdzono ciśnienie wysokie prawidłowe, u 21% ciśnienie prawidłowe i u 20% optymalne (przyjęto zgodną klasyfikację JNC VI i WHO/ISH 1999, przyjętą następnie w wytycznych ESH/ESC 2003, PTNT 2003 i ESH/ESC 2007).
Wykrywalność nadciśnienia tętniczego w Polsce w 2002 roku wynosiła 67%, prawidłowa kontrola wśród wszystkich chorych jedynie 12,5%. Dla porównania – w USA 31% osób przyjmujących leki hipotensyjne ma ciśnienie krwi < 140/90, natomiast w Wielkiej Brytanii zaledwie u 9%.
Według danych zaprezentowanych podczas konferencji "Kardiologia 2012" przez prof. Zbigniewa Gacionga z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego nadciśnienie występuje u 9,5 mln dorosłych Polaków w wieku od 18. do 79. roku życia. Do tej liczby trzeba jednak doliczyć siedemnastolatków (jak wynika z przeprowadzonych badań – 9% z nich ma nadciśnienie).
Etiologia i patogeneza . Jednym z ważnych czynników ryzyka jest otyłość, z którą związane są choroby układu krążenia, zwłaszcza nadciśnienie i cukrzyca.
U pozostałych 10% osób nadciśnienie tętnicze ma charakter wtórny, ale być może ten odsetek jest faktycznie większy. Do najczęstszych przyczyn nadciśnienia wtórnego należą przewlekłe choroby nerek (5% wszystkich HA), do innych zalicza się zwężenie naczyń nerkowych (< 1%), zespół Cushinga, guz chromochłonny, zespół Conna (wszystkie po < 0,2%) American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) przedstawiło w swoich wytycznych z 2006 roku pogląd, że sam tylko zespół Conna (hiperaldosteronizm pierwotny) odpowiada za 15% wszystkich przypadków nadciśnienia.
Nadciśnienie pierwotne Według hipotezy Folkowa, to predyspozycje genetyczne do adaptacji tętnic na częste pobudzenia współczulne odpowiadają za nadciśnienie pierwotne. Przebudowa ścian tętnic oporowych prowadzi do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego (TPR) i zmusza serce do większej pracy. Teoria Guytona wyjaśnia nadciśnienie genetycznym defektem nerek, które zatrzymują więcej sodu, co skutkuje zwiększeniem ilości krwi krążącej. Utrzymanie prawidłowego stężenia sodu wymaga większej perfuzji nerek, co jest przyczyną nadciśnienia.
Nadciśnienie wtórne Przyczyny nadciśnienia wtórnego: choroby związane z nerkami choroby miąższowe ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych zwyrodnienie wielotorbielowate nerek wodonercze cukrzycowa choroba nerek choroby tętnic nerkowych zwężenie tętnicy nerkowej inne przyczyny niedokrwienia nerek nowotwory wydzielające reninę zespoły pierwotnej retencji sodu (zespół Liddle'a, zespół Gordona) choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego choroby nadnerczy hiperaldosteronizm pierwotny wywołany gruczolakiem lub przerostem nadnerczy guz chromochłonny nadnerczy (także przyzwojaki) zespół Cushinga akromegalia choroby tarczycy (zwłaszcza nadczynność, czasami niedoczynność) nadczynność przytarczyc zespół rakowiaka neurologiczne zespół Guillaina-Barrégo tetraplegia zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe guz mózgu uraz mózgu rodzinna dysautonomia choroby układu krążenia koarktacja aorty nadciśnienie wywołane ciążą zespół obturacyjnego bezdechu sennego ostry stres (oparzenia, abstynencja alkoholowa u osób uzależnionych, psychogenna hiperwentylacja, hipoglikemia, okres okołooperacyjny) hiperwolemia leki – egzogenne hormony (estrogeny, kortykosteroidy, erytropoetyna, sympatykomimetyki, cyklosporyna, takrolimus, inhibitory MAO) substancje toksyczne: amfetamina, kokaina, metale ciężkie łagodny rozrost gruczołu krokowego.
Przyczyny izolowanego nadciśnienia skurczowego: nadmierna sztywność tętnic (zwłaszcza u osób starszych) zwiększona pojemność minutowa serca (niedomykalność zastawki aortalnej, przetoka tętniczo-żylna).
Nadciśnienie tętnicze a doustne środki antykoncepcyjne Nadciśnienie tętnicze występuje częściej u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne niż u tych, które zapobiegają ciąży w inny sposób lub nie korzystają z żadnej metody antykoncepcji. Przyczyna tego zjawiska nie jest znana. Prawdopodobnie u podstaw leży wpływ składników preparatów antykoncepcyjnych na mechanizmy sterowania ciśnieniem krwi. Brane pod uwagę są także czynniki genetyczne. Pojawienie się nadciśnienia u kobiety zażywającej środki antykoncepcyjne jest wskazaniem do zmiany sposobu antykoncepcji. U kobiet z wcześniejszym nadciśnieniem stosowanie takich środków może pogorszyć jego przebieg.
Diagnostyka Badanie chorego z nadciśnieniem powinno obejmować, poza pomiarem ciśnienia tętniczego, dokładny wywiad i badanie przedmiotowe.
Spośród danych z wywiadu klinicznego szczególne znaczenie mają dotychczasowy przebieg HA, współwystępowanie chorób nerek (także w rodzinie), objawy guza chromochłonnego i hiperaldestoronizmu, przyjmowane leki (doustne środki antykoncepcyjne, sterydy, leki hipotensyjne), obecność innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, objawy powikłań narządowych.
Badania pomocnicze mają służyć wykryciu dodatkowych czynników ryzyka, ewentualnych przyczyn nadciśnienia wtórnego oraz uszkodzeń narządowych. Minimalny zakres niezbędnych badań pomocniczych pozostaje dyskusyjny. Badania podstawowe według PTNT: morfologia krwi, glukoza na czczo, poziom sodu i potasu, kwas moczowy, kreatynina, lipidogram, badanie ogólne moczu, EKG. Do badań zalecanych należą: echokardiogram, badanie dna oka, RTG klatki piersiowej, USG brzucha i tętnic szyjnych, mikroalbuminuria, stężenie wapnia, CRP oraz test obciążenia glukozą (u osób bez cukrzycy). Badania zalecane powinno się wykonywać u chorych, u których potencjalnie pozytywny wynik może zmienić zasady postępowania lub istnieją inne wskazania. PTNT neguje wskazania do rutynowego wykonywania u chorych z nadciśnieniem tętniczym , oceny dysfunkcji śródbłonka lub sztywności dużych tętnic bądź innych badań laboratoryjnych.
W porównaniu do PTNT, zalecenia ESC nie obejmują badania stężenia białka C-reaktywnego (CRP) natomiast podkreślają znaczenie subklinicznych zmian narządowych (polecają jako rutynowe określanie mikroalbuminurii, a także klirensu kreatyniny (stosując wzór Cockrofta i Gaulda) bądź przesączania kłębuszkowego (równanie MDRD).
Rozpoznanie Wytyczne ESC 2024 dotyczące postępowania w podwyższonym ciśnieniu tętniczym i nadciśnieniu tętniczym pozwalają na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego za pomocą pomiarów w warunkach gabinetu lekarskiego, w warunkach domowych oraz za pomocą monitorowania ABPM.
+ Rozpoznawanie podwyższonego ciśnienia tętniczego i nadciśnienia na podstawie wytycznych ESC (2024) – wartości w mmHG BP w pomiarach gabinetowych BP w pomiarach domowych ABPM – cała doba ABPM – dzień ABPM – noc Niepodwyższone BP <120/70 <120/70 <115/65 <120/70 <110/60 Podwyższone BP 120/70 – 140/90 120/70 – 135/85 115/65 – 130/80 120/70 – 135/85 110/60 – 120/70 Nadciśnienie tętnicze ≥140/90 ≥135/85 ≥130/80 ≥135/85 ≥120/70
Technika pomiaru ciśnienia Pomiaru ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetu lekarskiego powinno się dokonywać po zapewnieniu pacjentowi kilku minut odpoczynku w pozycji siedzącej. Dokonuje się 2 pomiarów z zachowaniem dwuminutowej przerwy, a jako wynik zapisuje wartość średniej arytmetycznej. Przy pierwszej wizycie wskazany jest pomiar na obu ramionach. U pacjentów z obwodem ramienia 22–32 cm stosuje się mankiet standardowy, u pozostałych osób makiet odpowiedni do wielkości ich ramienia. Użycie zbyt wąskiego mankietu może fałszywie zawyżyć wartość ciśnienia.
W warunkach domowych pacjenci powinni wykonywać po 2 odczyty rano i wieczorem przez 3 dni w tygodniu. Samokontrola ciśnienia pozwala na uniknięcie "efektu białego fartucha" (podniesienie ciśnienia przy kontakcie z lekarzem). Średnie ciśnienie z kilku pomiarów mniejsze niż 135/85 przyjmuje się w tej metodzie za normę.
W szczególnych okolicznościach wskazane może być: 24-godzinne monitorowanie ciśnienia (ABPM) – zalecane głównie dla pacjentów w wieku powyżej 65 lat, przeprowadzenie jednorazowej analizy fali pulsu – zalecane głównie dla młodszych pacjentów, bez dodatkowych czynników ryzyka, nie cierpiących na syndrom białego fartucha, 24-godzinna analiza fali pulsu – zalecana dla pacjentów w dowolnym wieku. Jest to badanie łączące obydwa powyższe. Z punktu widzenia pacjenta nie różni się niczym od klasycznego monitorowania 24-godz., jednak po każdym pomiarze wykonywana jest również analiza fali pulsu. Takie połączenie dostarcza lekarzowi nieporównywalnie więcej informacji niż obydwa powyższe badania przeprowadzane osobno.
Ocena ryzyka
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Jego oceny dokonuje się w odniesieniu do najbliższych 10 lat życia zestawiając wartości ciśnienia tętniczego, obecność innych niż nadciśnienie czynników ryzyka, powikłań narządowych i chorób współistniejących.
Obecnie dostępnych jest kilka systemów oceny ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego o oparte na dużych badaniach populacyjnych – należą do nich amerykańska skala Framingham oraz europejska SCORE.
W 2003 roku ogłoszono wyniki projektu SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). System ten, oparty na danych z badań kohortowych przeprowadzonych w 12 krajach europejskich, opracowano w dwóch wersjach – dla krajów o niskim i o wysokim ryzyku zgonu spowodowanego incydentem sercowo-naczyniowego. Polskę zaliczano do drugiej grupy. W ramach projektu przygotowano tablice oceny ryzyka, dostępne także w postaci sieciowego programu HeartScore®.
Na podkreślenie zasługuje fakt, iż skala SCORE jest nieodpowiednia do oceny ryzyka u chorych, u których ryzyko sercowo-naczyniowe jest z definicji wysokie, czyli u wszystkich pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, cukrzycą, a także u osób z bardzo silnie wyrażonym pojedynczym czynnikiem ryzyka. Ryzyko jest także faktycznie wyższe u osób otyłych, obciążonych wywiadem rodzinnym w kierunku chorób układu krążenia i zbliżających się do kolejnej kategorii wiekowej. SCORE nie uwzględnia także innych czynników ryzyka.
Choroba nadciśnieniowa Nadciśnienie, aż do chwili wystąpienia powikłań, zwykle przebiega skrycie. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego wykrywane są w wyniku rutynowego badania lekarskiego bądź incydentalnym pomiarem.
Przez wiele lat istniejącemu nadciśnieniu mogą nie towarzyszyć żadne objawy. Jeśli już wystąpią, są one mało charakterystyczne: bóle głowy, nadmierna pobudliwość, bezsenność, łatwe męczenie, czasem uczucie kołatania serca, zaczerwienienie twarzy, szyi, klatki piersiowej (zwłaszcza przy dużym wzroście ciśnienia). W przypadku nadciśnienia wtórnego mogą być obecne objawy choroby podstawowej.
U niektórych chorych nadciśnienie może mieć charakter chwiejny i nie powodować powikłań narządowych przez długi czas, natomiast u innych od chwili rozpoznania ma charakter utrwalony i wcześnie prowadzi do owych powikłań.
Powikłania