La leucémie (du grec leukos, blanc, et haima, sang) est un cancer des cellules de la moelle osseuse (les cellules de la moelle produisent les cellules sanguines, d'où le terme parfois utilisé de cancer du sang), faisant partie des hémopathies malignes.
Les leucémies sont à distinguer des lymphomes qui se développent à partir d'un organe lymphoïde secondaire. Dans certains cas, néanmoins, la distinction est purement nosologique : une leucémie aiguë lymphoblastique et un lymphome lymphoblastique avec envahissement médullaire ne sont pas différenciables, et se traitent de la même façon. Au , ce terme ne désignait qu'une seule maladie, mortelle. Le sang extrait des patients atteints par une leucémie était d'aspect blanchâtre, du fait de l'augmentation du nombre de globules blancs, d'où le nom de leucose. On distingue aujourd'hui de nombreux types de leucémies, qui demandent chacune un traitement spécifique.
En 1847, Rudolf Virchow, un médecin histologiste allemand, fut l'un des premiers à décrire la leucémie. Cette maladie débute dans la moelle osseuse. Les cellules leucémiques se comportent de manière anormale en raison d'une modification de leur génome avec une accumulation, au niveau de leur ADN, de mutations acquises qui permettent la transformation de la cellule.
Les cellules souches de la moelle osseuse produisent quotidiennement plus de 100 milliards de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes. La leucémie est caractérisée par une prolifération anormale et excessive de précurseurs des globules blancs, bloqués à un stade de différenciation, qui finit par envahir complètement la moelle osseuse puis le sang. S'installe alors un tableau d'insuffisance médullaire, avec production insuffisante de globules rouges (source d'anémie), de globules blancs normaux, polynucléaires principalement (neutropénie, source d'infections graves) et de plaquettes (thrombopénie, source d'hémorragies provoquées ou spontanées).
Les cellules leucémiques peuvent également envahir d'autres organes comme les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, les testicules ou le système nerveux central.
Certains hématologues avancent l'idée que les progrès en matière de leucémie se font plus rapidement que pour les autres cancers, grâce à la facilité d'accès aux cellules sanguines (par une prise de sang), accélérant ainsi la recherche (voir le paragraphe Progrès en matière de leucémie).
Symptômes fièvre qui peut être inflammatoire (fièvre spécifique) ou en rapport avec une infection favorisée par la neutropénie ; baisse du nombre de globules blancs et en particulier des polynucléaires neutrophiles (neutropénie), à l'origine d'infections graves à répétition, comme une angine grave, une pneumonie, une septicémie… ; dans certaines formes de leucémie il peut y avoir une augmentation très importante du nombre de globules blancs (on parle de formes hyper-leucocytaires si les globules blancs dépassent /mm3) du fait du passage des cellules leucémiques dans le sang : la proportion de blastes au sein des globules blancs est alors supérieure à 90 % ; baisse des plaquettes (thrombopénie) responsable de manifestations hémorragiques : hémorragies des gencives, des muqueuses, des tissus sous-cutanés… Ce risque hémorragique est surtout important si les plaquettes sont inférieures à /mm3. Le risque hémorragique peut être très augmenté en cas de complications de l'hémostase associées au processus leucémique : coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) ou fibrinolyse ; diminution du nombre de globules rouges, entraînant une anémie, accompagnée de pâleur et de palpitation ; les blastes (précurseurs des globules blancs) envahissent les os (douleurs osseuses de rythme inflammatoire) et certains organes comme les ganglions (présence d'adénopathies), le foie (hépatomégalie), la rate (splénomégalie), les testicules, le système nerveux (atteinte des paires crâniennes, paralysie faciale en premier lieu, syndrome méningé, céphalées, troubles de conscience) ou la peau, entraînant l'apparition de leucémides (localisations spécifiques) ; douleur articulaire, pouvant se transformer en luxation articulaire, souvent une luxation temporo-mandibulaire ou une luxation acromio-claviculaire ; Au niveau des analyses de laboratoire : présence de blastes au frottis sanguin (cellules présentant souvent un grand noyau avec peu de cytoplasme et présence de nucléoles. Dans la forme myéloïde, il peut y avoir présence de corps d'Auer.
Prévalence thumb|upright=1.3|Décès dus à la leucémie par million de personnes en 2012
Les quatre types de leucémie On peut classer les leucémies en fonction : de leur rapidité d'évolution : leucémie aiguë (apparition soudaine ou/et rapide) et chronique (apparition lente et non soudaine) ; de leur aspect cytologique lié à la lignée de cellules à partir de laquelle elles émergent : leucémie lymphoblastique ou lymphoïde (cellules lymphoïdes) et leucémies myéloblastiques (cellules myéloïdes). La leucémie aiguë est caractérisée par la prolifération rapide de cellules immatures de la moelle osseuse, anormales sur le plan cytologique et non fonctionnelles. Les leucémies aiguës se voient à tout âge ; leur traitement peut être urgent.
La leucémie chronique, ici les cellules cancéreuses sont plus matures, bien que toujours anormales. L'évolution peut se faire sur des mois à des années. Les cellules tumorales sont créées en plus grand nombre que la normale mais la tolérance clinique est initialement bonne. Les leucémies chroniques se voient principalement chez les personnes âgées. Le traitement de ce type de leucémie est le plus souvent moins urgent, voire peut n'être débuté qu'après une phase d'observation.
En combinant les deux classifications on obtient le tableau suivant : Aiguë Chronique Leucémies de la lignée lymphoïde Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) : c'est le type le plus courant de leucémie chez le jeune enfant, mais elle affecte aussi des adultes y compris des sujets de plus de 65 ans. Leucémie lymphoïde chronique (LLC) atteint plus souvent les adultes de plus de 55 ans, parfois les jeunes adultes, et de façon exceptionnelle les enfants. Leucémies de la lignée myéloïde Leucémie aiguë myéloïde (LAM) : se voit plus fréquemment chez l'adulte que chez l'enfant. Leucémie myéloïde chronique (LMC) atteint principalement l'adulte, et très rarement l'enfant.
Les formes les plus courantes chez l'adulte sont ainsi les LAM, les LMC et LLC, alors que chez l'enfant les LAL prédominent.
À l'intérieur même de ces types, il existe d'autres catégories permettant d'avoir un traitement plus ciblé. Il s'agit des classifications FAB et WHO.
Classification FAB (franco-américano-britannique) des leucémies aiguës Au début des années 1970, un groupe international constitué de chercheurs français, américains et britanniques a travaillé sur une nouvelle classification des leucémies aiguës en compulsant des centaines de dossiers médicaux de malades leucémiques. Il en a résulté la classification franco-américano-britannique (FAB), toujours utilisée aujourd'hui pour classer les leucémies aiguës.
Cette classification reconnaissait 3 types différents de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) : L1, L2 et L3, et 7 sous-types de leucémie aiguë myéloïde (LAM) : M1, M2, M3, M4 et M4Eo, M5 et M6. Secondairement ont été ajoutés les types M0 et M7. Sur le plan thérapeutique les LAL L1 et L2 sont traitées dans les mêmes protocoles ; le type L3, appelé également Leucémie de Burkitt, relève d'un traitement différent.
Pour les LAM, le type M3 (leucémie aiguë promyélocytaire) a bénéficié de progrès récents (utilisation de lacide tout-trans rétinoïque ou trétinoïne et des sels d'arsenic) et est traité selon des protocoles spécifiques ; les autres sous-types de LAM se traitent de façon identique.
La classification FAB tend actuellement à être remplacée par une nouvelle classification élaborée sous l'égide de l'OMS (WHO classification) qui prend en compte, en plus de l'aspect cytologique, les données du caryotype.
La caractérisation des cellules leucémiques est complétée par l'étude : de l'immuno-phénotypage : recherche de l'expression de certains marqueurs à la surface des cellules leucémiques. Pour les LAL cela permet de déterminer la nature B ou T de la prolifération ; du caryotype : recherche d'anomalies chromosomiques acquises des cellules leucémiques. Certaines de ces anomalies sont spécifiques d'un sous-type particulier de leucémie ; d'autres ont une valeur pronostique ; de leur ADN et de ses transcrits (ARN) : différents types d'examens de biologie moléculaire vont venir compléter le caryotype et rechercher également certaines anomalies chromosomiques ou certaines mutations. Dans un avenir proche sera également analysé l'ensemble des transcrits ARN des cellules leucémiques à visée diagnostique et pronostique.
Proliférations chroniques de type myéloïde La principale est la leucémie myéloïde chronique (LMC) caractérisée par un chromosome anormal identifié par l'étude du caryotype des cellules leucémiques, le chromosome de Philadelphie (Ph1). Il est dû à une translocation chromosomique entre les chromosomes 9 et 22.
Les autres types sont la leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), initialement classée par le FAB dans le groupe des myélodysplasies, et une forme de l'enfant, très rare, la leucémie myélomonocytaire juvénile.
Proliférations lymphoïdes chroniques La plus fréquente est la leucémie lymphoïde chronique (LLC) qui est en général une prolifération B. Il existe d'autres proliférations lymphoïdes : par exemple leucémie prolymphocytaire T de Galton, Mycosis fungoïde, à lymphocytes T suppresseurs, etc. Les LLC sont parfois classées, non sans raison, parmi les lymphomes.
Voir : gène BTG1.
Leucémies aiguës myéloïdes
Cette forme de leucémie concerne 80 % des leucémies aiguës de l'adulte"Info cancer: Les leucémies aiguës myéloïdes (LAM)". En comparaison des autres formes de cancer, on constate un nombre assez réduit de gènes mutés (13 gènes mutés constatés et en moyenne 5)"Acute Myeloid Leukemia (AML), 3 min 39 s/7 min 01 s". Les trois gènes les plus fréquemment mutés sont : FLT3 (30 % des cas), NPM1 (50 %) et DNMT3A. Dans les cas où le gène FLT3 est muté, l'utilisation de la midostaurine associée à la chimiothérapie améliore l'efficacité du traitement"Ncbi: Midostaurin the First Targeted Therapy to Improve Survival in AML: Potentially Practice-Changing""Moniteur des pharmacie: Leucémie, une molécule de Novartis multiplie par 3 l’espérance de vie". On peut classer ce type de leucémie suivant les formes suivantes : LAM 0 : indifférenciée (Comprend les marqueurs lymphocytaires CD117 et parfois CD 34) LAM 1 : myéloblastique sans différenciation (Habituellement CD34 et CD 117+) LAM 2 : myéloblastique avec différenciation LAM 3 : promyélocytaire LAM 4 : myélomonocytaire LAM 4Eo : myélomonocytaire avec éosinophilie LAM 5 : monoblastique (sans différenciation : M5a, avec différenciation : M5b) (Dans les deux cas, CD34 et CD117 peuvent être négatifs.) LAM 6 : érythroblastique ou érythroleucémie LAM 7 : mégacaryoblastique
Leucémies aiguës lymphoblastiques Leucémies aiguës lymphoblastiques ou LAL : LAL 1 : B LAL 2 : B/T LAL Burkitt ou lymphome de Burkitt (Souvent reconnaissable à la présence de marqueurs lymphocytaires CD 10+ associé à la présence de restriction Kappa ou Lambda)
Le type L3 correspond toujours à des proliférations B. Les types L1 et L2 peuvent correspondent à des proliférations pré-B, pro-pré-B ou pré-pré B, avec des degrés variables de différenciation, ou à des proliférations T.
Autres leucémies tricholeucémie, LGL définie comme leucémie à grands lymphocytes.
Facteurs de risque Une leucémie peut survenir à tout âge, de la période néonatale au , mais selon l'âge et certains antécédents, le risque de contracter certains types de leucémie diffère :