L’énurésie (ou énurèse) nocturne est une affection caractérisée par la survenue pendant le sommeil de mictions involontaires et inconscientes chez l'enfant de plus de cinq ans, l'adolescent ou l'adulte. C’est ce que désigne familièrement l’expression « faire pipi au lit ». L’énurésie est due à un sommeil trop profond, à un manque de maturité du réflexe de miction ou à un trouble psycho-affectif. Dans de rares cas, l’énurésie nocturne est le signe d’une malformation de l’appareil urinaire voire d’une malformation d’Arnold-Chiari.
L’énurésie nocturne est dite primaire si la personne a toujours mouillé son lit et secondaire si une période de propreté de six mois a été observée. Dans ce dernier cas, la cause est souvent un trouble psycho-affectif. Elle est dite monosymptomatique si elle est isolée, c’est-à-dire si elle n’est pas associée à une énurésie ou à des problèmes mictionnels diurnes.
Épidémiologie Dix à vingt pour cent des enfants en souffrent à 5 ans, 3 à 4 % des enfants en souffrent à 10 ans, 1 à 2 % des enfants en souffrent à 15 ans Hellstrom AL. « » Eur J Pediatr. 1990;149:434-7. Scharf MB « » 1987, n°10, p. 655-66.. Il est estimé qu’un adulte sur deux cents en reste affecté à vie, cependant les statistiques chez l'adulte ne sont basées que sur les cas déclarés. Les patients affectés gardant souvent ce problème caché du fait de la honte engendrée par ce problème réputé « d'enfant », les valeurs sont probablement sous-estimées. Les garçons en souffrent deux à trois fois plus souvent que les filles. Elle est parfois associée avec une incontinence diurne, également, avec une constipation McGrath KH, Caldwell PHY, Jones MP. « The frequency of constipation in children with nocturnal enuresis: a comparison with parental reporting » J Paediatr Child Health 2008;44:19-27. , des troubles de la respiration durant le sommeil Jeyakumar A, Rahman SI, Armbrecht ES, Mitchell R. « The association between sleep-disordered breathing and enuresis in children » Laryngoscope 2012;122:1873-7. , un diabète de type 1 ou une obésité. Elle est plus fréquente chez les enfants présentant des variations du neurodéveloppement et/ou des troubles socio-émotionnels et comportementaux, dont troubles du spectre de l'autisme, trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité, troubles dys. Les formes primaires sont plus fréquentes que les formes secondaires et les monosymptomatiques que les polysymptomatiques.
Une prise en charge doit se discuter uniquement si les épisodes sont répétées : au moins un épisode mensuel trois mois d'affilée à partir de cinq ans Caldwell PH, Deshpande AV, Von Gontard A. « Management of nocturnal enuresis » BMJ 2013;347:f6259. . L'évolution est bonne spontanément essentiellement pour les formes modérées Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD, Sit FK, Lau J. « Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study » BJU Int. 2006;97:1069-73. .
Causes Les causes peuvent en être multiples : problèmes psychologiques quelle que soit sa cause, de sommeil ou proprement urologique (cystite). L'IRM fonctionnelle montre des anomalies d'activation au niveau du cortex préfrontal, suggérant un problème de maturation retardé Lei D, Ma J, Du X, Shen G, Tian M, Li G. « Spontaneous brain activity changes in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis: a resting‐state fMRI study » Neurourol Urodynam. 2012;31:99-104. .
Deux gènes sur les et 13 ont été isolés dans certaines familles d’énurétiques, mais leur rôle réel n’est pas clair von Gontard A. « » J Urol. 2001; 166: 2438-43. . Si l’un des parents était énurétique, il y a 44 % de risques que l’enfant le soit. Si les deux parents étaient énurétiques, il y a 77 % de risques que l’enfant le soit. Un enfant énurétique a respectivement une probabilité de 23 % et 35 % d’avoir une mère ou un père anciennement énurétique.
Plusieurs mécanismes entrent en jeu : un défaut d'éveil lorsque la vessie est pleine Kawauchi A, Imada N, Tanaka Y, Minami M, Watanabe H, Shirakawa S. « Changes in the structure of sleep spindles and delta waves on electroencephalography in patients with nocturnal enuresis » Br J Urol. 1998;81(suppl 3):72-5. Yeung CK, Diao M, Sreedhar B. « Cortical arousal in children with severe enuresis » N Engl J Med. 2008;358:2414-5. , une polyurie nocturne (augmentation du volume d'urines produites) ainsi qu'un réflexe de vidange de la vessie persistant, durant le sommeil. Par ailleurs, le volume de la vessie durant les mictions nocturnes involontaires semble inférieur à celui lors des mictions diurnes, suggérant une cause locale Kawauchi A, Tanaka Y, Naito Y, Yamao Y, Ukimura O, Yoneda K. « Bladder capacity at the time of enuresis » Urology 2003;61:1016-8. .
L'énurésie, comme l'encoprésie, est un des symptômes somatiques possibles résultant d'agressions sexuelles commises sur les enfants, notamment en cas d'inceste.
La psychanalyse y voit un trouble, Sigmund Freud y voit un lien entre l'excitation sexuelle ou la menace de castrationNote à Sur la prise de possession du feu () dans le volume XIX de Œuvres complètes de Freud / Psychanalyse. Freud l'évoque également dans sa correspondance à Wilhelm Fliess et ses articles « La disparition du complexe d'Œdipe » et « Quelques conséquences psychiques de la différence des sexes au niveau anatomique »..
Conséquences L'énurésie nocturne peut être socialement stigmatisante Butler R, Heron J. « An exploration of children’s views of bed‐wetting at 9 years » Child Care Health Dev. 2008;34:65-70. , pouvant entraîner des troubles du comportement et une baisse de l'estime de soi Redsell SA, Collier J. « Bedwetting, behaviour and self-esteem: a review of the literature » Child Care Health Dev. 2001;27:149-62. . Elle peut provoquer également des réactions violentes de certains parents sous prétexte de punir l'enfant Can G, Topbas M, Okten A, Kizil M. « Child abuse as a result of enuresis » Pediatr Int. 2004;46:64-6. .
Examen Un examen clinique permet d’éliminer les arguments en faveur d’une maladie neurologique. De manière systématique, un examen cytobactériologique des urines (prélèvement de manière stérile d’un échantillon d’urines pour examen au microscope et mise en culture) est fait de manière à éliminer une infection urinaire. L’absence de sucre dans les urines permet d’éliminer un diabète.
Si l’énurésie est également diurne, un avis spécialisé est nécessaire. L’échographie vésicale permet d’évaluer le volume de la vessie et son résidu (volume après miction). Une exploration urodynamique peut être parfois proposée.
Traitement Règles hygiéno-diététiques et abord comportemental Il s’agit du traitement de première ligne dans l’énurésie isolée ; il est efficace dans 30 % des casMoutard ML. « Traitement de l’énurésie » Médecine thérapeutique/pédiatrie 1998;1(5):453-457., ce qui est supérieur à une attitude attentiste Caldwell PHY, Nankivell G, Sureshkumar P. « Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children » Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD003637. . Différentes mesures hygiéno-diététiques sont préconisées : il est ainsi conseillé de favoriser la miction avant le coucher, d’éviter les boissons dans les deux heures qui précèdent celui-ci.
Le traitement d’une constipation associée peut aider à la résolution du problème Loening-Baucke V, « » 1997;100:228-232..
Systèmes d'alarme
Il existe différents systèmes d’alarme commercialisés qui amènent à un réveil de l’enfant (ou d'un parent) dès le tout début de la miction nocturne. Ils fonctionnent sur le principe de la conductivité électrique de l’urine qui agit comme un interrupteur et enclenche une sonnerie. Ces systèmes ont fait la preuve de leur utilité dans le traitement de l’énurésie primaire monosymptomatique Évaluation des systèmes d’alarme dans le traitement de l’énurésie nocturne primaire mono symptomatique, ANAES/HAS, mars 2003. Glazener CM, Evans JH, Peto R, « » 2005;2:CD002911-CD002911..
Traitements médicamenteux Le traitement médicamenteux ne doit pas être prescrit en première intention et sera discuté en cas d’échec des mesures générales et lorsque l’énurésie devient mal tolérée par l’enfant ou l’adolescent. Il convient de retenir deux médicaments : la desmopressine et l’oxybutynine. Les antidépresseurs tricycliques (imipramine et clomipramine) ne sont plus indiqués dans l’énurésie chez l’enfant en raison de leurs effets secondaires potentiellement gravesP. Berlier, « Traitements médicamenteux » in P. Cochat, Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant, Elselvier, 1997, .. Seule la desmopressine, qui est un analogue structurel de l’arginine-vasopressine de synthèse (hormone antidiurétique ou ADH), a l’indication dans le traitement de l’énurésie isolée avec une efficacité démontrée Glazener CM, Evans JH, « », . 2002;3:CD002112-CD002112. . Elle aurait pour action principale de diminuer la diurèse nocturne en augmentant la réabsorption d’eau au niveau du tube collecteur du néphron. Son effet secondaire principal serait la survenue d’une baisse sanguine du taux de sodium (hyponatrémie) qui peut être prévenue en recommandant de ne pas boire entre la prise du comprimé et le sommeil Robson WLM, Norgaard JP, Leung AKC, « » Eur J Pediatr. 1996;155:959-962.. L’oxybutinine est indiquée dans l’énurésie associée à des troubles mictionnels diurnes à type d’instabilité vésicale (impériosités mictionnelles et fuites urinaires Nevéus T, « » J Urol. 2001;166:2459-2462.). Elle agit sur le détrusor en diminuant l’amplitude des contractions non inhibées de la vessie et augmente ainsi sa capacité fonctionnelleM. Averous « Le contrôle mictionnel au cours du sommeil » Revue du Praticien 1991, 41, 2282-2287..
Port de protections Face à l'énurésie, une solution peut être adoptée, celle du port de protections de type couche-culotte. En effet, les couches peuvent permettre à l'enfant ou à l'adolescent de ne pas se réveiller trempé durant la nuit. Bien qu'elles ne résolvent pas le problème de pipi au lit, les protections sont une solution de confort pour l'enfant, qui bénéficiera ainsi d'un meilleur sommeil, ainsi que pour la famille, en évitant de changer les draps chaque jour. Néanmoins, certains urologues déconseillent le port de couches chez l'enfant ou l'adolescent énurétique dans l'objectif de ne pas le conforter dans son problème. Cette approche est ancrée dans la théorie ancienne voulant que l'enfant atteint d'énurésie est simplement paresseux et que l'inconfort lié à son énurésie est une motivation « essentielle » à sa guérison. Cependant de plus en plus de pédiatres et urologues « modernes » considèrent la nécessité d'un sommeil de qualité prioritaire. De plus un meilleur sommeil régulier contribuera dans beaucoup de cas à la résolution du problème à moyen/long terme.
Plusieurs types de protection existent : les couches-slips (sous forme de culotte à enfiler) et les changes-complets (couches avec attaches adhésives). Les couches-slips renforceront l'autonomie de l'enfant puisque ce dernier pourra l'enfiler seul contrairement aux changes-complets où l'enfant aura besoin de l'aide d'un tiers pour le positionnement et l'ajustement de la protection. Parmi les couches-slips, certaines sont spécialement conçus pour les enfants et les adolescents énurétiques. Les changes-complets sont plus absorbants que les culottes absorbantes, mais moins pratiques à l'utilisation.
Autres La prise en charge des troubles respiratoires durant le sommeil par une amygdalectomie peut résoudre certaines énurésies.